Боуонпат Сакаев/
Каждый восьмой пользователь PrEP в Бостоне перешел с более известного препарата Truvada на более новый Descovy, но только у 7% из них были для этого клинические показания. Более того, 14% из них перешли на потенциально вредные продукты, поскольку они могут оказывать негативное влияние на массу тела и уровень холестерина.
Данные получены от Fenway Health, общественного медицинского центра, специализирующегося на уходе за сексуальными и гендерными меньшинствами, и крупнейшей клиники в Новой Англии, предоставляющей услуги по подготовке к родам. О них сообщают доктор Джулия Маркус и ее коллеги из Open Forum Infectious Diseases.
Фон
Оригинальная и наиболее широко используемая версия PrEP представляет собой комбинацию тенофовира дизопроксилфумарата (TDF) и эмтрицитабина, выпускаемую компанией Gilead Sciences под названием Truvada. Срок действия патента на этот препарат истек, что позволяет другим производителям предлагать недорогие дженерики.
Компания Gilead разработала новую рецептуру первого компонента, известного как тенофовир алафенамид (TAF), который в Descovy сочетается с эмтрицитабином. Эта комбинация была лицензирована для использования в качестве препарата для приготовления пищи в Соединенных Штатах, Канаде, Австралии и на Тайване, но не в других странах. Она будет защищена патентом до 2032 года и стоит дороже, чем таблетки на основе TDF.
Компания активно продвигает на рынок TAF/эмтрицитабин (Descovy) среди врачей и потенциальных потребителей, утверждая, что он безопаснее и эффективнее, чем TDF/эмтрицитабин (Truvada).
Обсуждение преимуществ и недостатков сосредоточено на побочных эффектах и долгосрочной безопасности. В рандомизированном исследовании DISCOVER, в котором сравнивались две комбинации, участники, рандомизированные для получения препарата PrEP на основе TDF, имели менее благоприятные результаты в отношении функции почек и минеральной плотности костной ткани. С другой стороны, те, кто был включен в группу PrEP, основанную на TAF, набрали больше веса и имели более низкие показатели холестерина. Широко обсуждались проблемы с почками и костями, в то время как увеличению веса и липидам уделялось меньше внимания. Но все эти наблюдаемые изменения, как правило, настолько незначительны, что не приводят к реальным заболеваниям.
Что касается эффективности, то исследование DISCOVER показало, что заболеваемость ВИЧ у людей, принимавших PREP на основе TAF, была в два раза ниже, чем у людей, принимавших TDF, но поскольку оба препарата были настолько эффективны в профилактике ВИЧ, эта разница не была статистически значимой. Некоторые данные свидетельствуют о том, что ДКП на основе TAF может быть более “снисходительной” к относительно низким показателям приверженности.
По клиническим показаниям, не нужна или вредна?
Маркус и его коллеги проанализировали данные о 2892 пациентах, которым были назначены препараты PrEP как за год до утверждения TAF/эмтрицитабина, так и за год после этого, чтобы отследить переход от TDF-препаратов к TAF-препаратам.
В анализ были включены только те, кому при рождении был присвоен мужской пол (более новая формулировка не одобрена для тех, кто подвержен риску заражения ВИЧ при вагинальном сексе). Средний возраст составил 38 лет, четверо из пяти были белыми, а 96% – цисгендерными мужчинами. Большинство из тех, кто проходил PrEP, имели частную медицинскую страховку (85%) или покрытие Medicaid (10%).
Относительно небольшое число пользователей PrEP имели плохую функцию почек (1,8% с предполагаемым клиренсом креатина ниже 60 мл/мин) или признаки снижения плотности костной ткани (0,6% с предварительным диагнозом остеопении, остеопороза или переломов). Что касается аномальных уровней липидов, то у 7,3% общий уровень холестерина превышал 200 мг/дл, у 1,5% уровень холестерина ЛПНП превышал 160 мг/дл и у 9,2% уровень холестерина ЛПВП был ниже 40 мг/дл. Средний индекс массы тела составил 27 (в пределах нормы для людей с избыточным весом).
Из 2892 пациентов, принимавших PrEP, 343 человека (12%) перешли с TDF/эмтрицитабина на TAF/эмтрицитабин. Основываясь на медицинских картах людей, исследователи оценили, были ли эти изменения клинически показанными или нет.
- У 24 человек (7% из тех, кто перешел на диету) были клинически показанные изменения. Это произошло либо из-за плохой функции почек, либо из-за снижения плотности костной ткани.
- У 271 человека (79%) было потенциально нежелательное переключение – не было никаких признаков проблем с почками или костями.
- У 48 человек (14%) было потенциально опасное переключение. В этих случаях не было никаких признаков проблем с почками или костями, в то время как у человека также были факторы риска сердечно–сосудистых заболеваний – индекс массы тела более 30 (указывающий на ожирение) или аномальные уровни липидов.
Среди 2514 человек, которые не перешли на ДКП, было 35 человек (1,4%), для которых продолжение приема ДКП на основе TDF было потенциально опасным из-за плохого состояния почек или костей.
Исследователи также применили более широкое определение перехода по клиническим показаниям, которое включало людей с факторами риска развития заболеваний почек (сахарный диабет, гипертония) или у которых почечная дисфункция была близка к пороговому значению (расчетный клиренс креатина 60-70 мл/мин). При использовании этих критериев 27% переходов были клинически обоснованы.
Что говорят пациенты
Отдельный отчет проливает больше света на то, почему пользователи PrEP в США переходят на PrEP на основе TAF (Descovy). Участникам продолжающегося интернет-когортного исследования (всего 5000 человек) были заданы вопросы о подготовке к экзаменам осенью 2019 и весной 2020 года.
Из 5034 участников 1009 использовали PrEP, в том числе 277 бывших пользователей Truvada, которые заявили, что теперь используют Descovy. Этих респондентов спросили, почему они перешли на другую работу, и 223 человека написали ответ.
Почти все они были цисгендерными геями или бисексуалами, средний возраст составлял 34 года, и это была более разнообразная в расовом отношении группа, чем в предыдущем исследовании (52% белых).
Более половины (56%) сказали, что их лечащий врач рекомендовал перейти на препарат на основе TAF. “Мой лечащий врач сказал мне, что это то же самое, но с меньшими долгосрочными побочными эффектами”, – написал один респондент. “Клиника перешла на новый препарат”, – сказал другой. “Мой врач рекомендовал его, потому что он лучше влияет на функцию почек. Мои почки функционируют нормально, он просто хотел предупредить любые проблемы”.
Не упоминая рекомендации врача, еще 32% сослались на соображения безопасности. Типичными комментариями были “меньшее воздействие на внутренние органы” и “менее токсичные побочные эффекты”. Несколько респондентов (6%) упомянули клинически значимые проблемы, с которыми они сталкивались. “У меня от Трувады начались спазмы в желудке”, – сказал один из участников. “У меня остеопороз, и это безопаснее для меня”, – сказал другой.
Другими мотивами были меньший размер таблеток Descovy (упомянули 8%) и ‘новизна’ (упомянули 3%). “Новое лекарство с меньшим риском нарушения функции почек; что более важно, это таблетка меньшего размера”, – таков был ответ одного из участников.
Выводы
Обе группы авторов отмечают, что степень переключения, которую они наблюдали, может быть ниже, чем в других условиях. В конце 2020 года, через год после запуска Descovy для PrEP, компания Gilead сообщила, что 46% пользователей PrEP принимают новое лекарство.
“В целом, наши результаты показывают, что все более широкое использование TAF/эмтрицитабина для PrEP может привести к увеличению расходов системы здравоохранения без пропорционального улучшения клинических результатов для большинства пациентов”, – заключают Маркус и его коллеги.
Рекомендации
Маркус Джей и др. Переход с тенофовира Дизопроксила фумарата на Тенофовир алафенамид для предконтактной профилактики вируса иммунодефицита человека в Общественном медицинском центре Бостона. Открытый форум по инфекционным болезням 8: ofab372, 2021 (открытый доступ).
https://doi.org/10.1093/ofid/ofab372
Д’Анджело А.Б. и др. Почему пациенты переходят с Тенофовира дизопроксилфумарата/эмтрицитабина (Truvada) на Тенофовир алафенамид/эмтрицитабин (Descovy) для доконтактной профилактики? Уход за больными СПИДом и ЗППП 35: 327-334, 2021.
