Соотношение числа вакцинированных и заболевших среди взрослых мужчин в разбивке по расе и этнической принадлежности в США с 10 мая по 31 декабря 2022 года. График: CDC
По данным Центра по контролю и профилактике заболеваний, из 38 человек, умерших от оспы обезьян в Соединенных Штатах, большинство были чернокожими мужчинами-цисгендерами, которые занимались сексом с мужчинами, а среди тех, у кого был известен ВИЧ-статус, у всех был СПИД, обычно с уровнем CD4 ниже 50 анализ по профилактике заболеваний (CDC) был опубликован на прошлой неделе в Еженедельном отчете о заболеваемости и смертности.
Число случаев оспы резко сократилось с тех пор, как вспышка достигла своего пика в конце прошлого лета. По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире зарегистрировано более 86 900 случаев в 110 странах, что привело к 116 смертельным случаям. Большинство людей с диагнозом mpox были геями и бисексуалами.
Однако mpox по-прежнему вызывает беспокойство у людей, живущих с ВИЧ. Хотя исследования показали, что у ВИЧ-позитивных людей, получающих антиретровирусную терапию (АРТ) с неопределяемой вирусной нагрузкой и достаточным количеством CD4-клеток, дела обстоят не хуже, чем у ВИЧ-негативных людей, у тех, у кого иммуносупрессия более выражена, все обстоит иначе.
Предыдущий анализ CDC показал, что более 80% взрослых американцев, госпитализированных с тяжелой формой оспы обезьян, были инфицированы ВИЧ. Большинство из них были чернокожими мужчинами, которые не получали антиретровирусную терапию. Международная серия случаев, представленных на недавней конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, показала, что mpox может протекать гораздо тяжелее у ВИЧ-позитивных людей с очень низким уровнем CD4. Основываясь на этих результатах, профессор Хлоя Оркин (Chloe Orkin) из Лондонского университета Королевы Марии (Queen Mary University of London) и соавторы рекомендовали классифицировать оспу как оппортунистическую инфекцию, определяющую СПИД.
В последнем анализе доктор Аспен Райзер из Группы экстренного реагирования на эпидемию оспы CDC и сотрудники более чем десятка городских и государственных департаментов здравоохранения изучили эпидемиологические и клинические особенности смертей, связанных с оспой, в период с 10 мая 2022 года по 7 марта 2023 года. На эту дату Центр контроля заболеваний выявил 30 235 подтвержденных и вероятных случаев оспы в США.
Центр контроля заболеваний получил сообщения о 52 случаях смерти среди людей, о которых было известно или предполагалось, что они больны оспой. Из них в 38 случаях причиной или способствующим фактором была оспа, что составляет 1,3 случая смерти, связанных с оспой, на 1000 случаев. Три человека умерли от других причин (включая одно самоубийство), а расследование 11 случаев смерти все еще продолжается.
Все умершие от оспы, за исключением двух человек, были мужчинами-цисгендерами; одна женщина – цисгендер и одна женщина-трансгендер. Средний возраст – 34 года. Среди людей, у которых была доступная информация, 10 имели сексуальные контакты в течение последних трех недель — девять из них только с мужчинами, — в то время как двое сообщили о тесных несексуальных контактах с человеком, больным оспой (спали вместе и ухаживали за членом семьи). Из 11 человек с известным жилищным статусом пятеро были бездомными.
Среди тех, кто умер от оспы, 87% были чернокожими, по сравнению с 33% пациентов с оспой, которые выжили и выздоровели; остальные были белыми (8%) или латиноамериканцами (5%). Почти половина (47%) проживала в Южных штатах. Две трети смертей произошли в октябре и ноябре 2022 года, когда вирус mpox распространился за пределы первоначальной когорты, состоящей в основном из белых городских геев.
Из 33 человек, о которых была получена информация, 31 (94%) жил с ВИЧ, а у двоих был ослаблен иммунитет по другим причинам (тяжелый сахарный диабет и недавняя пересадка почки). Для сравнения, 38% выздоровевших людей были инфицированы ВИЧ. Из 24 ВИЧ-инфицированных, у которых были доступны результаты измерений, у всех количество CD4 было ниже 200 — порогового значения для постановки диагноза СПИД — и у всех, кроме одного, было менее 50.
Среднее время от появления симптомов до смерти составило 68 дней. “Длительное течение болезни, с которым сталкивается большинство умерших, вероятно, связано со снижением способности реагировать на инфекцию из-за сопутствующего ослабления иммунитета”, – пишут авторы исследования.
Только два умерших человека проходили курс лечения от ВИЧ, когда у них был диагностирован mpox; у одного из них вирусная нагрузка не определялась. Еще 19 человек начали получать антиретровирусные препараты после постановки диагноза mpox. В семи случаях АРТ была отложена или прервана из-за опасений по поводу воспалительного синдрома восстановления иммунитета (IRIS).
У всех умерших, по имеющимся данным, им была оказана медицинская помощь, у всех были некротические или диффузные поражения mpox. Большинство из них (20 из 23) были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, а 25 из 27 получили лекарства от оспы. Все они получали тековиримат (TPOXX); некоторые также получали внутривенно иммуноглобулин против осповакцины (18 человек), цидофовир (девять человек), бринцидофовир (шесть человек) и/или стероиды (13 человек). Однако два человека не получали никакого лечения от оспы, и почти у четверти из них были задержки до семи недель до начала лечения. Семь человек отказались от лечения или покинули больницу вопреки рекомендациям врачей.
Исследователи отметили, что расовые различия в смертности, связанной с оспой, совпадают с расовыми и этническими различиями в диагностике ВИЧ и смертности в США. “Различия и барьеры очевидны на всех уровнях оказания помощи в связи с ВИЧ, включая признание риска заражения ВИЧ, доступ к тестированию, а также доступ к доконтактной профилактике и АРТ и их получение”, – пишут они.
“Среди умерших 87% были чернокожими, по сравнению с 33% выздоровевших пациентов с оспой”.
Авторы рекомендуют, чтобы все пациенты с подозрением на оспу были обследованы на наличие ранее существовавших состояний, снижающих иммунитет, включая ВИЧ. Людям с диагнозом mpox, у которых есть ВИЧ, но которые не получают АРТ, следует начать как можно скорее, а ВИЧ-отрицательных следует обследовать на предмет подготовки. Кроме того, врачам следует рассмотреть возможность раннего лечения mpox у пациентов с высоким уровнем иммунодефицита.
“Эти результаты подчеркивают важность интеграции профилактики, тестирования и лечения множественных инфекций, связанных с половым путем”, – заключили они. “Равный доступ к профилактике и лечению, а также привлечение и удержание в системе медицинского обслуживания как при оспе, так и при ВИЧ должны быть приоритетными, особенно среди чернокожих мужчин и других лиц, подверженных риску заражения инфекциями, связанными с половым путем”.
Расовые различия в вакцинации и инфицировании
Среди людей, умерших от оспы, один получил по крайней мере одну дозу вакцины MVA-BN (торговые марки Imvanex или Jynneos), 13 были непривиты и у 25 был неизвестный статус вакцинации. До сих пор неясно, насколько хорошо люди с выраженным подавлением иммунитета реагируют на вакцину.
В отдельном отчете CDC рассматривались расовые и этнические различия в заболеваемости оспой и вакцинации. На пике вспышки заболеваемость оспой была почти в семь раз выше среди чернокожих мужчин и в четыре раза выше среди латиноамериканцев по сравнению с белыми мужчинами. Пик заболеваемости среди белых мужчин пришелся на июль, а среди чернокожих и латиноамериканцев – на август.
В период с 10 мая по 31 декабря 2022 года в общей сложности 723 112 человек в США получили первую из двух доз вакцины MVA-BN. На ранних этапах уровень вакцинации среди чернокожих и латиноамериканцев был ниже по сравнению с белыми мужчинами, но со временем этот разрыв сократился, вероятно, благодаря целенаправленным усилиям общественного здравоохранения. К концу прошлого лета показатели заболеваемости среди чернокожих и латиноамериканцев немного превысили показатели среди белых мужчин, но “эти более высокие показатели вакцинации были недостаточно высокими, чтобы полностью компенсировать непропорционально высокие показатели заболеваемости оспой в этих группах”, – пишут доктор Кришна Кота и его коллеги.
Более того, соотношение числа вакцинированных к числу заболевших оставалось более низким. Только 8,8 чернокожих мужчин и 16,2 латиноамериканца были вакцинированы в каждом случае оспы, по сравнению с 42,5 белыми мужчинами в каждом случае. Эти показатели указывают на то, что существует “более высокая неудовлетворенная потребность в вакцинации” среди групп расовых и этнических меньшинств.
Авторы исследования отмечают, что расовые и этнические различия в заболеваемости оспой могут быть обусловлены несколькими факторами, включая ограниченный доступ к информации и вакцинам против оспы, языковые барьеры, бедность, расизм, гомофобию и стигматизацию.
Недавние данные моделирования, полученные от Центра контроля заболеваний, показывают, что во многих юрисдикциях США могут повториться вспышки оспы, если вирус будет вновь завезен, что подчеркивает необходимость продолжения усилий по вакцинации.
“Для предотвращения неравенства в будущих вспышках оспы необходимы устойчивые стратегии, основанные на равенстве, такие как индивидуальное информирование и расширение услуг по вакцинации для охвата групп расовых и этнических меньшинств”, – заключили авторы.
Рекомендации
Райзер А. П. и др. Эпидемиологические и клинические особенности смертей, связанных с оспой, – США, 10 мая 2022 г. — 7 марта 2023 г. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности, 14 апреля 2023 г. (открытый доступ).
Кота К.К. и др. Расовые и этнические различия в показателях заболеваемости оспой и вакцинации среди взрослых мужчин — США, май–декабрь 2022 г. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности, 14 апреля 2023 г. (открытый доступ).
