Кампала. Изображение предоставлено Нао Лизукой. Лицензия Creative Commons.
По словам женщин, работающих в индустрии секса и развлечений в Кампале, Уганда, программа PrEP направлена не только на профилактику ВИЧ. Мотивы, побудившие их принять участие в программе PrEP, были многогранными и включали секс без презерватива как для получения большего дохода, так и для поддержания доверия и интимности в основных отношениях.
Исследователи хотели понять, как женщины воспринимают программу PrEP как неотъемлемую часть своей жизни и как они оценивают свою “кандидатуру” на участие в программе PrEP. Текущая парадигма оценки того, может ли кто-то быть кандидатом на прохождение ДКП, использует статичное определение, фокусируясь на конкретных формах поведения, связанных с “высоким риском”. Аналогичным образом, преимущества ДКП часто описываются строго в контексте профилактики ВИЧ.
Возможно, это не самые выгодные условия для PrEP. У женщин, участвовавших в этом исследовании, были более тонкие отношения с PrEP, которые выходили за рамки профилактики ВИЧ или “рискованного” поведения в сфере секс-бизнеса, что давало им право на получение программы.
Рэйчел Кавума и ее коллеги побеседовали с ВИЧ-инфицированными женщинами, которые участвовали в проекте “Хорошее здоровье для женщин” – лонгитюдном когортном исследовании, в рамках которого предоставляются услуги по профилактике ВИЧ и медицинскому обслуживанию женщинам в возрасте 18 лет и старше, которые уязвимы к ИППП и заражению ВИЧ в результате своей работы в индустрии секса и развлечений.
Для участия в этом исследовании исследователи привлекли женщин, которые ежемесячно проходили курс PrEP. Они провели серию из четырех интервью, которые начались через месяц после начала PrEP и продолжались через шесть, 12 и 18 месяцев после начала PrEP. В интервью рассказывалось об истории жизни, методах и препятствиях на пути к ДКП, а также о том, как ДКП вписывается в жизнь людей.
Исследователи опросили женщин разного возраста, происхождения, социального контекста и месторасположения в Кампале. Тридцать женщин прошли по крайней мере одно собеседование и были включены в исследование, причем примерно половина из них участвовала в последующих интервью. Одиннадцать участниц были в возрасте от 18 до 19 лет, тринадцать – от 20 до 39 лет, шесть – старше 40 лет, а самой старшей участнице было 52 года. У всех участниц ранее или в настоящее время был постоянный партнер, с которым у них были близкие отношения, описанные как бойфренды или мужья. Почти все (26) были матерями-одиночками.
Для двадцати шести участниц секс-бизнес был основным источником дохода, в то время как четыре участницы занимались секс-бизнесом, когда им требовался дополнительный доход. Участники рассматривали секс-работу как выбор, который они сделали, чтобы заработать деньги и стать независимыми, даже в условиях ограниченных возможностей из-за бедности, отсутствия заботы, жестокого обращения и отсутствия образования. Многие участники сообщили, что другой доступной работы, такой как работа горничной, было недостаточно, чтобы прокормить себя и свою семью.
Ни одна из женщин не знала о PrEP до участия в исследовании. Доверие и взаимопонимание с медицинскими работниками клиники повлияли на то, как они воспринимали PrEP, и одна 39-летняя участница отметила:
“Сначала я был обеспокоен тем, что лекарства могут повлиять на меня и, возможно, вызвать у меня рак, но поскольку их давали мне медицинские работники, мои страхи уменьшились, и я почувствовал, что это все-таки может быть полезно”.
Все женщины отмечали, что презервативы являются для них основным средством профилактики ВИЧ до того, как они узнали о PrEP, и в то же время отмечали множество проблем, связанных с постоянным использованием презервативов. PrEP был расценен как усовершенствование презервативов, поскольку дисбаланс возможностей может затруднить согласование использования презервативов. 33-летняя участница отметила, что клиенты иногда могут целенаправленно:
“Сжимать их, и они лопаются”.
Использование презервативов также было трудно согласовать в первоначальных отношениях с мужьями и бойфрендами из-за связи и ожидания секса без презервативов. ДКП была положительно воспринята как средство поддержания доверия и интимности, а также профилактики ВИЧ.
Одна 30-летняя женщина рассказала о своих опасениях, что ее парень не пользуется презервативами с другими своими сексуальными партнерами, что заставляет ее беспокоиться о возможности заражения ВИЧ.
Алкоголь, который женщины употребляли в этом исследовании, чтобы работать в условиях уверенности, был определен как препятствие для постоянного использования презервативов, что сделало PrEP более привлекательным. 23-летняя участница отметила, что:
“Например, я могу заниматься сексом примерно с тремя мужчинами всего за день, когда употребляю алкоголь, в противном случае я не смогу заниматься сексом более чем с одним клиентом”.
40-летняя участница отметила, что:
“Иногда, когда мы встречаемся с этими мужчинами в домиках, они отказываются пользоваться презервативами, а вы слишком пьяны, чтобы даже сопротивляться им, поэтому, если вы примете эту таблетку, она может защитить вас от заражения ВИЧ”.
Алкоголь также препятствовал соблюдению режима PrEP, и 43-летний мужчина рассказал, что:
“Я возвращаюсь утром, когда сильно пьян и очень устаю, поэтому отсыпаюсь и просыпаюсь в час дня, а это значит, что день проходит без приема”.
Непоследовательный распорядок дня и меняющийся распорядок дня также были препятствием для постоянного соблюдения режима дня, и 24-летняя девушка отметила, что:
“Медицинский работник посоветовал мне соблюдать время, в течение которого я принимаю эти лекарства, но так получилось, что иногда это время наступает, когда меня еще нет дома, а ночное время для меня самое удобное для приема таблеток”.
“Исследователи хотели понять, как женщины воспринимают ДКП как неотъемлемую часть своей жизни и как они оценивают свою собственную “кандидатуру” на ДКП”.
Когда женщины начали принимать PrEP, их медицинские работники рекомендовали им продолжать пользоваться презервативами, и многие так и сделали, поскольку не были уверены в том, что PrEP действительно обеспечит защиту. 27-летняя женщина рассказала, что:
“Я думаю, что это [лекарство] помогает (защитить), но я не могу оставить презерватив; если это случится и презерватив лопнет, то лекарства могут защитить меня. Однако я каждый раз проверяю, правильно ли он надел презерватив”.
Однако по мере того, как исследование продолжалось, и женщины становились более уверенными в использовании PrEP, количество случаев использования презервативов, о которых они сообщали сами, уменьшилось. В ходе третьего опроса, проведенного через год после начала PrEP, все участницы, за исключением двух, сообщили, что больше не пользуются презервативами.
Основным фактором, побудившим отказаться от использования презервативов, стал дополнительный доход, который приносил секс без презерватива с клиентами, называемый “живым сексом”. 30-летняя участница объяснила, что без презерватива она зарабатывает в три раза больше. Другая 26-летняя участница отметила, что:
“Именно после того, как я начала принимать PrEP, я начала заниматься сексом вживую. Что касается меня, то, если у меня появляется клиент, который дает мне много денег, я продолжаю заниматься сексом вживую”.
Участники отметили, что использование PrEP не защищает от заражения ИППП, и трое участников обсуждали возможность заражения ИППП в ходе исследования. Однако участники отметили легкий доступ к лечению ИППП в их клинике, что означает, что риск ИППП был незначительным по сравнению с возможностью дополнительного заработка и профилактикой ВИЧ, предлагаемыми PrEP.
В конце исследования, через 18 месяцев после начала приема PrEP, шесть из девяти опрошенных женщин решили продолжить прием PrEP, в то время как две захотели отказаться от приема таблеток, а одна прекратила прием из-за слишком большого количества лекарств, поскольку она также проходила лечение от диабета.
Результаты этого исследования подчеркивают необходимость многогранного подхода как к оценке кандидатов на участие в программе PrEP, так и к обсуждению преимуществ программы PrEP. Секс без презервативов, как для получения дополнительного дохода, так и для поддержания доверия в основных отношениях, был очень мотивирующим фактором для этой группы, в большей степени, чем узкие представления о “рискованном” поведении и профилактике ВИЧ.
Рекомендации
Кавума, Р. и др. Женщины из группы высокого риска заражения ВИЧ в Кампале, Уганда, и их кандидатуры для участия в программе подготовки. SSM – Здоровье населения, 13: 100746, 2021 (открытый доступ).
doi: 10.1016/j.ssmph.2021.100746
Автор изображения: Кампала. Автор изображения: Нао Лизука. Доступно по адресу www.flickr.com/photos/iizukanao/2373854561 по лицензии Creative Commons CC BY 2.0.
