Новая Африка/Shutterstock.com. Изображение приведено исключительно в качестве иллюстрации.
Исследование, проведенное с целью выяснить, необходимо или даже желательно ли каждые три месяца проверять и лечить геев, бисексуалов, мужчин и транссексуалок, принимающих PrEP, на бактериальные ИППП, хламидиоз или гонорею, дало неубедительный результат.
Гипотеза исследователей заключалась в том, что лечение бессимптомных ИППП, выявленных во время ежеквартального тестирования на ИППП у лиц, принимающих PrEP, может иметь незначительную клиническую пользу, чрезмерное использование антибиотиков может привести к повышению резистентности бактерий и может преувеличить важность этих двух ИППП как проблемы для здоровья.
Однако, вопреки гипотезе исследователей, было обнаружено, что среди людей, которые проходили скрининг и лечение ИППП каждые три месяца, даже при бессимптомных инфекциях, было диагностировано меньше случаев ИППП, чем среди людей, получавших лечение только при наличии симптомов. Таким образом, похоже, что регулярный скрининг остается полезным.
Большая часть этой разницы может быть связана с тем, что нелеченые бессимптомные инфекции сохраняются от одного ознакомительного визита к следующему и, таким образом, учитываются дважды. Однако их, безусловно, было не меньше инфекции у людей, которые не проходили обследование и лечение ежеквартально.
Исследование было проведено доктором Тибо Ванбеленом из Антверпенского института тропической медицины и его коллегами, в нем приняли участие 1011 пациентов, принимавших PrEP, в пяти клинических центрах Бельгии. Половина участников была рандомизирована для лечения всех инфекций, связанных с гонореей и хламидиозом (включая бессимптомные), которые были выявлены в ходе планового трехмесячного обследования, в то время как остальные участники проходили лечение только симптоматических инфекций.
Фон
Авторы исследования говорят, что, хотя обычно считается, что трехмесячный скрининг и лечение двух ИППП у лиц, принимающих PrEP, оказывает благоприятное воздействие, снижая общий уровень ИППП в этой популяции, это не основано на каких-либо данных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). “Необходимо получить четкие доказательства чистой пользы скрининга”, прежде чем он станет повсеместной практикой, – говорится в сопроводительном комментарии.
Можно предположить, что возможность более регулярного скрининга на ИППП, предоставляемая PrEP, окажет положительное влияние на частоту заражения. Это, безусловно, то, что предсказывали некоторые модельные исследования.
Проведенное в США модельное исследование показало, что если бы скрининговые тесты на ИППП проводились каждые шесть месяцев, а не каждые три, то было бы выявлено на 34% меньше случаев заражения гонореей, на 40% – хламидиозом и на 20% – сифилисом. А голландское модельное исследование показало, что если бы программа PrEP была нацелена на 5% наиболее сексуально активных геев в Нидерландах и включала трехмесячный скрининг на ИППП, то заболеваемость гонореей могла бы снизиться на целых 97% за семь лет.
Эти модельные исследования легли в основу рекомендации о том, что пользователи PrEP должны проводить скрининг на ИППП при каждом трехмесячном посещении, содержащейся во многих руководствах.
Однако в реальном мире число случаев ИППП не снизилось. В то время как показатели заболеваемости хламидиозом в Европе и США за последнее десятилетие оставались относительно стабильными, число случаев гонореи увеличилось, особенно в Европе.
В период с 2021 по 2022 год, за последние два года, за которые имеются полные данные как по США, так и по Европе, число диагнозов гонореи снизилось на 9% в США, но увеличилось на 40% в Европе и более чем на 50% в Великобритании. Это привело к тому, что заболеваемость гонореей в Великобритании достиглаэто самый высокий показатель за всю историю наблюдений с 1918 года. “Любой, кто думает, что мы контролируем ситуацию, обманывает себя”, – прокомментировал доктор Мэтт Филлипс, президент британской организации врачей, занимающихся ИППП, BASHH.
Однако нелегко установить, увеличилось ли число диагнозов ИППП из-за того, что на самом деле происходит больше инфекций, или, наоборот, из-за того, что мы проводим чрезмерное тестирование и лечим их. Другая возможность заключается в том, что тестируется и лечится недостаточно ИППП для достижения результатов, предсказанных в модельных исследованиях.
С одной стороны, исследование, проведенное в США, показало, что большинство провайдеров PrEP проводят скрининг своих клиентов-геев и бисексуалов на ИППП гораздо реже, чем каждые три месяца, как рекомендовано CDC.
С другой стороны, мы, возможно, обнаруживаем множество инфекций, которые никогда бы не были обнаружены или вылечены в эпоху, предшествующую подготовке к вакцинации.
И хламидиоз, и гонорея часто протекают бессимптомно. При гонорее, в то время как по меньшей мере 85% инфекций мочеиспускательного канала протекают симптоматически, обратное верно для инфекций прямой кишки и горла, где 85% или более не протекают симптоматически. При хламидиозе по меньшей мере половина инфекций мочеиспускательного канала, около двух третей инфекций прямой кишки и почти все инфекции горла протекают бессимптомно.
В ситуациях, когда регулярный скрининг не проводится, тестирование и лечение будут проводиться только при симптоматических инфекциях, и большинство бессимптомных случаев регистрироваться не будут. Таким образом, введение трехмесячного скрининга позволит выявить гораздо больше инфекций и приведет к увеличению использования антибиотиков.
Это было обнаружено в ходе анализа самоотчетов о результатах ИППП, полученных респондентами в ходе двух масштабных общеевропейских опросов геев, бисексуальных мужчин и транс-женщин EMIS в 2010 и 2017 годах (в настоящее время проводится третий опрос).
В период между двумя обследованиями EMIS выявила увеличение числа случаев самопровозглашенных диагнозов гонореи и хламидиоза на 79%, а случаев сифилиса – на 82%. Причинами увеличения числа случаев инфицирования, помимо увеличения числа обследований – увеличения числа партнеров, сокращения использования презервативов, изменений в возрасте и географическом положении респондентов, – почти полностью объясняется рост числа случаев сифилиса.
Но это объяснило только 33% из 79%-ного роста заболеваемости хламидиозом и гонореей. Когда также было учтено увеличение числа обследований, оставшиеся 46% случаев полностью исчезли. Другими словами, очевидное увеличение числа случаев заболевания хламидиозом и гонореей в основном было связано с увеличением числа обследований, не только с точки зрения частоты, но и с тем, что проводилось больше анализов из ануса и горла, а также из уретры. (На сифилис, для выявления которого требуется только анализ крови, уже проводится адекватное тестирование.) В странах с более высокими показателями скрининга число диагностируемых заболеваний увеличилось в разы.
Можно утверждать, что даже если трехмесячный скрининг выявляет инфекции, которые в противном случае невозможно было бы диагностировать или лечить, он все равно полезен, поскольку инфекции могут сохраняться и передаваться другим людям, у которых могут развиться симптомы, особенно женщинам, которые более уязвимы к долгосрочным последствиям хламидиоза инфекция.
Однако бельгийские авторы утверждают, что многие инфекции, связанные с гонореей и хламидиозом, проходят самостоятельно. Это недооцененный и не до конца изученный факт, что большинство инфекций, связанных с хламидиозом и гонореей, в конечном итоге исчезают сами по себе благодаря активности иммунной системы. В предыдущих исследованиях было обнаружено, что ректальная гонорея в среднем проходит в течение девяти недель, а ректальный хламидиоз – в течение 13 недель. Что касается инфекций горла, то гонорея в среднем проходила в течение 16 недель, а хламидиоз – в течение девяти. С уретральными инфекциями дело обстоит иначе, но они чаще проявляются симптомами и, следовательно, в любом случае с большей вероятностью будут направлены на обследование и лечение.
Авторы утверждают, что врачи назначают антибиотики многим людям, которым они могут и не понадобиться.
Протокол исследования
Однако данные пока носят предварительный характер и не были проверены в ходе рандомизированного контролируемого исследования, поэтому доктор Ванбален и его коллеги разработали его.
Они рандомизировали 1014 ВИЧ-инфицированных геев и бисексуальных мужчин и транс-женщин, которые проходили курс PrEP, либо для прохождения рекомендованных трехмесячных анализов анального отверстия, уретры и горла на гонорею и хламидиоз (которые они назвали “скрининг 3х3”) и лечения от каждой инфекции, либо для прохождения тех же анализов, но только для выявления проводите лечение симптоматических инфекций (категория “без скрининга’). Исследование длилось год, поэтому были запланированы встречи на начальном этапе, а также через три, шесть, девять и 12 месяцев. Скрининг включал тестирование на содержание нуклеиновых кислот в мазках, взятых из горла, прямой кишки и уретры.
В то время как участники и их врачи знали, были ли они распределены в группы 3х3 или без скрининга, ни участники, ни их врачи в группе без скрининга не были проинформированы о том, были ли обнаружены бессимптомные инфекции, которые, следовательно, не лечились.
Все участники могли записаться на дополнительные консультации, если у них были симптомы ИППП.
Целью исследования было, во-первых, выяснить, снижает или увеличивает общую частоту инфекций отсутствие скрининга или лечения бессимптомных инфекций, и, во-вторых, оценить общее воздействие антибиотиков в обеих группах.
В исследовании приняли участие 506 человек, которые были случайным образом распределены на 3-кратный скрининг, и 508 участников, которые не проходили скрининг. Средний возраст участников составил 39 лет, и все, кроме троих, были геями и бисексуалами. В среднем за предыдущие три месяца у участников было два сексуальных партнера без презервативов.
Результаты исследования
В ходе первичного анализа было проведено сравнение числа случаев заражения хламидиозом и гонореей, как бессимптомных, так и с симптомами, в обеих группах.
Идея о том, что трехмесячный скрининг и лечение всех инфекций, включая бессимптомные, могут привести к увеличению числа диагнозов, не подтвердилась в ходе исследования – скорее наоборот.
Всего было выявлено 360 случаев заражения гонореей и 405 случаев заражения хламидиозом. Из общего числа случаев гонореи 46% были выявлены у людей, прошедших скрининг 3х3, и 54% – у тех, кто не проходил скрининг. Эта разница не достигла статистической значимости (р=0,138).
В случае с хламидиозом, однако, 42% случаев имели место в группе скрининга 3х3 и 58% – в группе без скрининга. Это различие было статистически значимым (р=0,008).
Примерно у двух из десяти случаев хламидиоза и у трех из десяти случаев гонореи были симптомы. Вероятность диагностирования симптоматических хламидийных инфекций в группе без скрининга была почти на 80% выше, чем в группе 3х3 (р = 0,037). В группе, не прошедшей скрининг, случаев гонореи с симптомами было на 16% больше, но это не было статистически значимым.
В соответствии с результатами предыдущих исследований, было обнаружено, что многие инфекции спонтанно проходят без лечения. Средняя продолжительность нелеченных инфекций (ректальных, уретральных или горловых) в группе, не прошедшей скрининг, составила 72,5 дня (2,5 месяца) при гонорее и 90,5 дней (три месяца) при хламидиозе.
Это могло быть основной причиной того, что число диагнозов было выше в группе, не прошедшей скрининг, – инфекции учитывались дважды, особенно хламидиоз, при котором вероятность излечения инфекции между посещениями составляла всего 50%. В ходе анализа чувствительности, который рассматривал два последовательных положительных теста на бессимптомные инфекции в группе, не прошедшей скрининг, как одну и ту же инфекцию, не было выявлено статистически значимых различий в частоте встречаемости между двумя группами исследования.
Таким образом, это может означать, что скрининг 3х3 не влияет на частоту бессимптомных инфекций, но, безусловно, не приводит к их увеличению. Более того, в случае с хламидиозом есть предположение, что некоторые инфекции, предоставленные самим себе, со временем приобретают симптомы.
Кстати, 24 из 405 случаев заболевания хламидиозом (6%) были связаны с подтипами бактерии, вызывающей венерическую лимфогранулему (LGV). Это часто вызывает серьезные симптомы, но в данном исследовании у 60% людей с ЛГВ не было никаких симптомов.
В этом исследовании доксициклин был основным средством лечения хламидиоза, а цефтриаксон в сочетании с азитромицином – гонореи. Что касается воздействия антибиотиков, то участники группы без скрининга получали на 21% меньше азитромицина, на 44% меньше цефтриаксона и на 45% меньше доксициклина, чем участники группы скрининга 3х3.
Что думают пользователи PrEP?
Поскольку было признано, что участники могут иметь твердые убеждения в том, что ИППП не следует лечить, было проведено качественное дополнительное исследование с участием 12 участников, посетивших три фокус-группы.
Некоторым людям понравилась идея не проводить скрининг на бессимптомные ИППП:
“Зачем вам пытаться что-то обнаружить, если у вас нет симптомов? И на самом деле это не очень опасно, даже если вы передаете это другим?”
Но другие были недовольны тем, что их не обследовали:
“При 5-6 контактах в месяц я бы чувствовал себя в большей безопасности, если бы постоянно проходил тестирование. Если бы у меня был постоянный партнер и, скажем, еще один раз в месяц, я бы подумал: хорошо, давайте я буду проходить тестирование каждые полгода”.
А третьим было трудно принять решение:
“Мне трудно понять, что имеет большее значение… риск устойчивости к антибиотикам или риск бессимптомной инфекции, которую я мог бы передать другим. Я считаю, что это сложный баланс”.
Достаточно доказательств, чтобы действовать?
Авторы приходят к выводу, что их исследование показало, что “скрининг 3х3″ среди геев, бисексуальных мужчин и транс–женщин, принимающих PrEP, может привести к снижению заболеваемости хламидиозом, но не гонореей, “и происходит за счет увеличения потребления противомикробных препаратов”.
Они требуют дополнительных фактических данных, и в частности проведения большего числа рандомизированных контролируемых исследований, о преимуществах и недостатках трехмесячного скрининга. Тем временем их опасения по поводу распространения устойчивости к противомикробным препаратам среди геев и бисексуалов привели к тому, что бельгийские рекомендации PrEP отменили скрининг на гонорею и хламидиоз в связи с отсутствием симптомов, указанных в их рекомендациях.
Однако может быть трудно прийти к однозначным выводам в то время, когда скрининг пациентов, принимающих PrEP, и профилактика доксипепом все чаще становятся частью обычного лечения ИППП.
Рекомендации
Ванбелен Т. и др. Влияние скрининга на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis на частоту этих инфекций у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и трансгендерных женщин, проходящих предконтактную профилактику ВИЧ (исследование Gonoscreen): результаты рандомизированного многоцентрового контролируемого исследования. Журнал The Lancet о ВИЧ 11: e233-e244, 2024.
https://doi.org/10.1016/S2352-3018 (23)00299-0
Ванбален Т. и Кеньон С. Профилактика ВИЧ-инфекции: не пора ли прекратить скрининг на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis у мужчин, которые вступают в половые контакты с мужчинами, проходящими предконтактную профилактику ВИЧ? Инфекции, передающиеся половым путем, опубликованы онлайн, а не в печати, 23 мая 2024 года.
