Изображение: Хелен Сушицкая/Shutterstock.com
В первые пять лет жизни неврологическое развитие ВИЧ-инфицированных, но неинфицированных младенцев, получавших материнские антиретровирусные препараты до и после рождения, а также на протяжении всего периода грудного вскармливания, сопоставимо с развитием неинфицированных младенцев, не подвергавшихся воздействию ВИЧ, из аналогичных социально-экономических условий. Эти результаты проспективного когортного исследования, проведенного в Уганде и Малави, опубликованы в журнале The Lancet HIV.
Фон
Поскольку все большее число женщин, живущих с ВИЧ, постоянно принимают антиретровирусные препараты, число младенцев, инфицированных ВИЧ, а также получающих длительную АРТ (во время беременности, в период грудного вскармливания и профилактику у младенцев невирапином в течение примерно шести недель), будет продолжать расти.
Несмотря на защиту детей, подвергшихся воздействию ВИЧ, от заражения, влияние длительного применения АРТ на их неврологическое развитие является серьезной проблемой для родителей и медицинских работников.
Первоначальные результаты рандомизированного исследования PROMISE-BF показали, что, хотя тройная антиретровирусная терапия была значительно более эффективной в предотвращении передачи инфекции, риск неблагоприятных исходов беременности был выше по сравнению с приемом только зидовудина. Эти последствия, включая низкий вес при рождении и преждевременные роды, потенциально могут повлиять на рост и развитие ребенка.
Последующие исследования показали, что применение АРТ у младенцев в течение длительного периода грудного вскармливания (до 18 месяцев) было безопасным при минимальной передаче инфекции, минимальных неблагоприятных последствиях для здоровья и высокой выживаемости без ВИЧ в возрасте двух лет. Однако результаты неврологического развития на протяжении всего младенчества и раннего детства не оценивались.
В новом исследовании профессор Майкл Бойвин и его коллеги сравнили результаты воздействия антиретровирусных препаратов на нервную систему до и после рождения у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных детей и у неинфицированных детей, не получавших антиретровирусных препаратов, в возрасте 12, 24, 48 и 60 месяцев.
Все дети были ВИЧ-инфицированными, но некоторые из них родились от матерей, живущих с ВИЧ (“подверженных воздействию ВИЧ”), а некоторые – нет (“не инфицированных ВИЧ”).
Группа была выявлена в ходе исследования PROMISE-BF в двух исследовательских центрах в Малави и Уганде. В этих странах с ограниченными ресурсами был принят вариант В+, и большинство детей, инфицированных ВИЧ, находятся на грудном вскармливании в течение длительного периода времени.
Две группы детей были сопоставимы по возрасту, полу и социально-экономическому положению.
Первичными результатами были комплексный когнитивный балл по шкале раннего обучения Маллена (MSEL) в возрасте 12, 24 и 48 месяцев и индекс умственной обработки по шкале Кауфмана для детей (KABC-II) в возрасте 48 и 60 месяцев.
Тест MSEL используется для оценки продольного развития (зрительное восприятие, крупная и мелкая моторика, восприимчивая и выразительная речь). KABC II оценивает результаты когнитивных способностей с нейропсихологической точки зрения (память, зрительно-пространственная обработка и решение проблем, обучение (мгновенная и отсроченная память), невербальный индекс и индекс умственной обработки). Оба метода были апробированы в странах Африки к югу от Сахары.
Длительное воздействие, сопоставимые результаты для развития нервной системы
Всего в исследование был включен 861 ребенок.
“Несмотря на защиту детей, подвергшихся воздействию ВИЧ, от инфицирования, влияние длительного воздействия АРТ на их неврологическое развитие является серьезной проблемой для родителей и медицинских работников”.
Не было выявлено различий в суммарных когнитивных показателях MSEL в зависимости от воздействия АРТ в возрасте 12 и 24 месяцев (р=0,19 и р=0,24 соответственно для сравнения всех групп). Группы включали тройную АРТ плюс невирапин для младенцев, тройную АРТ плюс тройную АРТ для матерей, зидовудин плюс невирапин для младенцев, зидовудин плюс тройную АРТ для матерей и контрольные группы, не зараженные ВИЧ.
Однако через 48 месяцев показатели у детей матерей, которые не продолжали получать тройную АРТ как до, так и после родов, были не такими высокими, как у детей, которые продолжали получать тройную антиретровирусную терапию на протяжении всего периода беременности. Скорректированные средние значения составили 80,6, 81,3 и 85,9 соответственно (р=0,049 для сравнения всех групп).
Сводные показатели KABC-II (индекс умственной деятельности) не отличались в возрасте 48 и 60 месяцев в зависимости от воздействия (p=0,81 и 0,89 соответственно).
Эти результаты, основанные как на длительном развитии, так и на нейропсихологических оценках, уникальны. Авторы отмечают, что это первый случай, когда такие результаты доступны для ВИЧ-инфицированных и неинфицированных детей, получающих антиретровирусные препараты в течение длительного времени.
В ходе долгосрочного последующего когортного исследования PROMOTE (с участием бывших перспективных детей) в семи местах будет проведена оценка их нейрокогнитивных способностей в раннем школьном возрасте.
Последствия для общественного здравоохранения
Доктор Питер Казембе из Детского фонда медицинского колледжа Бейлора в Малави в сопроводительном комментарии отмечает важное значение этих результатов для общественного здравоохранения.
Разработчики политики могут быть уверены в том, что антиретровирусные препараты, которые они пропагандируют, не наносят вреда развитию нервной системы неинфицированных младенцев. Эти данные еще раз подтверждают, что АРТ на протяжении всей жизни: антиретровирусные препараты полезны для здоровья матери, предотвращают передачу ВИЧ младенцу и не причиняют ему вреда в среднесрочной перспективе. Медицинские работники могут заверить матерей, получающих АРТ, в том, что длительное грудное вскармливание научно обосновано и не причинит вреда младенцу.
Рекомендации
Бойвин М. Дж. и др. Влияние дородового и послеродового применения антиретровирусных препаратов на развитие нервной системы у ВИЧ-инфицированных и неинфицированных детей в сравнении с неинфицированными и неинфицированными ВИЧ-инфицированными детьми в Уганде и Малави: проспективное когортное исследование. Журнал “Ланцет ВИЧ”, http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3018 (19)30083-9, 2019.
Казембе, Пенсильвания. Воздействие антиретровирусных препаратов на неинфицированных младенцев, инфицированных ВИЧ. Журнал “Ланцет ВИЧ”, http://dx.doi.org/10.1016/S2352-3018(19)30161-4, 2019.
