Рена Шильд/
Первое крупномасштабное исследование влияния политики Соединенных Штатов Америки по борьбе с абортами в Мехико показывает, что она, вероятно, ежегодно приводит к примерно 90 000 новым случаям заражения ВИЧ и почти 30 000 случаев материнской и детской смертности, в основном среди детей. Исследование выявило потенциальную возможность других доноров смягчить эти последствия путем предоставления альтернативного финансирования.
Действующий закон США от 1973 года запрещает всем федеральным учреждениям финансировать аборты на местном уровне или за рубежом. Тем не менее, в 1984 году президент-республиканец США Рональд Рейган ввел в действие политику Мехико, которая запрещает американское финансирование иностранных организаций, которые предоставляют или даже обсуждают аборты.
На практике эта политика лишает финансирования организации, которые могут предлагать аборты, но также предоставляют ряд основных услуг в области репродуктивного здоровья, таких как контрацепция, тестирование на ВИЧ и скрининг на рак шейки матки.
Начиная с Рейгана, каждый президент США–республиканец прибегал к этой политике, которую часто называют “глобальным правилом молчания”, в течение своих четырехлетних президентских полномочий только для того, чтобы каждый преемник-демократ отменял ее.
По сообщению новостной организации Bhekisisa, последнее правило о запрете доступа привело к закрытию по меньшей мере половины сельских аутрич-центров, связанных с международным поставщиком медицинских услуг MSI Reproductive Choices. По прогнозам MSI Reproductive Choices, в 2017 году это приведет к дополнительным 110 000 нежелательных беременностей и 32 000 небезопасных абортов в Зимбабве.
Всплеск заболеваемости ВИЧ и детской смертности
Работники здравоохранения и исследователи задокументировали увеличение числа случаев ВИЧ-инфекции и материнской смертности в период действия правил gag, либо в новостях, либо в исследованиях, посвященных последствиям в конкретных странах, либо в период правления одного президента США.
Исследование опубликовано в мае в журнале PNAS это первое исследование, в котором за четверть века было оценено влияние правила запрета на распространение ВИЧ и материнскую и детскую смертность. Для этого ассистент профессора политологии Университета Боккони Керим Кан Кавакли и научный сотрудник Оксфордского университета Валентина Ротонди отобрали 134 страны по имеющимся данным.
Они установили национальные базовые показатели, задав вопрос: как выглядели показатели ВИЧ-инфекции и материнской и детской смертности в каждой стране за год до того, как в США было введено правило о неразглашении информации? Затем ученые проследили, как изменились показатели инфицирования и смертности за четыре года после введения этого правила.
Затем исследователи использовали регрессионный анализ, чтобы сравнить эти результаты среди 134 стран в период с 1990 по 2015 год, учитывая другие аспекты, такие как благосостояние и вооруженные конфликты, которые также могут повлиять на состояние здоровья.
В конечном счете, они обнаружили, что повторное введение правила о неразглашении привело к увеличению национальных показателей заболеваемости ВИЧ на 4% (одна новая инфекция на 10 000 человек) в 38 странах, сильно зависящих от помощи США, таких как Южная Африка, Гаити и Афганистан. В общей сложности каждый год, когда проводилась политика Мехико, в этих странах происходило еще 90 000 новых случаев заражения ВИЧ.
В этих странах глобальное правило “заткни рот” также приводило в среднем к 2700 материнским смертям и 24 000 смертям среди детей ежегодно.
“Наш анализ показывает, что, когда вступает в силу глобальное правило gag, страны, которые в большей степени зависят от иностранной помощи США в области планирования семьи, сталкиваются с более высокой материнской и детской смертностью и ВИЧ-инфекцией”, – говорит д-р Кавакли. “Мы утверждаем, что это связано с ухудшением качества услуг для беременных женщин, новорожденных и людей, которые обращаются за услугами по планированию семьи”.
Последствия ухудшаются в странах, сильно зависящих от помощи США
Когда пара проанализировала результаты с точки зрения того, насколько страна зависит от помощи США, они обнаружили, что последствия были наиболее тяжелыми в странах, сильно зависящих от помощи США и имеющих ограниченное альтернативное финансирование.
Если бы страна почти полностью зависела от помощи США, исследование предсказывает, что за каждый год действия этой политики в ней произошло бы примерно 80 дополнительных детских смертей и девять материнских смертей на 100 00 живорождений.
“Эти цифры представляют собой увеличение на 1 и 3% по сравнению с исходными показателями детской и материнской смертности соответственно”, – пишут авторы. “Для сравнения, эти последствия больше, чем предполагаемые последствия гражданского конфликта”.
В отличие от этого, страны, которые получали очень небольшую помощь от США и вместо этого полагались на другие источники финансирования, были защищены от последствий этой политики.
“Данные показывают, что инвестиции других доноров в страны могут уменьшить негативные последствия глобального запрета”, – говорит Кавакли. “Это еще одна причина поговорить не только с американскими политиками об отмене запретов, но и с лицами, принимающими решения за пределами США: если появится правило о запретах, помогите получателям помощи пережить его”.
Когда анализ был повторен с различными показателями младенческой смертности и заболеваемости ВИЧ, результаты оказались схожими. Чтобы убедиться, что результаты исследования не были связаны с какими—либо другими явлениями, происходящими одновременно с “правилом запрета на использование”, Кавакли и Ротонди также повторили анализ, используя “плацебо—результаты” – анемию, дорожно-транспортные происшествия и доступ к безопасной санитарии, – на которые не повлияли бы изменения в службах репродуктивного здоровья.
Тем не менее, поскольку исследование основывалось на данных наблюдений, оно не может доказать, что правило о неразглашении информации непосредственно привело к росту числа случаев заражения ВИЧ и смертности.
И Кавакли предупреждает, что исследование, вероятно, недооценивает истинное влияние политики Мехико, отчасти потому, что оно не включало самую последнюю и далеко идущую версию политики Мехико при бывшем президенте США Дональде Трампе.
Трамп распространил действие этого правила на другие виды помощи США в целях развития, включая Чрезвычайный план президента США по борьбе со СПИДом (PEPFAR). Предшественник Трампа, республиканец Джордж Буш-младший, создал PEPFAR в 2003 году и исключил его из своей версии глобального правила.
Политика Трампа распространялась не только на организации, получающие деньги от США напрямую, но и на небольшие группы или субреципиентов, которые работали с ними, даже если они сами не получали деньги от США. Таким образом, расширенная политика Трампа в Мехико ограничивала поступление денег от других доноров. Фонд исследований СПИДа (amfAR), например, обнаружил, что расширенное глобальное правило Трампа о запрете на въезд в США накладывает ограничения примерно на 10% средств, выделяемых странам Глобальным фондом для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией.
Политика США ограничивает доступ к средствам контрацепции и скринингу на ВИЧ для младенцев
Отдельный анализ на индивидуальном уровне, включенный в исследование, подтверждает вывод о том, что увеличение числа случаев инфицирования ВИЧ и смертей, вероятно, было связано с “правилом о неразглашении информации”.
В ходе исследования были проанализированы демографические исследования в 30 странах, проведенные либо незадолго до введения запрета, либо вскоре после его отмены. Демографические исследования в области здравоохранения – это репрезентативные национальные исследования, в которых могут участвовать десятки тысяч человек, и которые отслеживают все, от доступа к средствам контрацепции до того, как люди получают медицинскую информацию. Примерно раз в пять лет в странах проводятся демографические обследования состояния здоровья.
В ходе этих исследований Ротонди выяснила, что женщины реже сообщают о том, что у них есть доступ к очным консультациям по репродуктивному здоровью и ВИЧ, контрацепции и послеродовому уходу в соответствии с правилом gag. Вместо этого женщины с большей вероятностью сообщали о получении медицинской информации через средства массовой информации.
Аналогичным образом, женщины с меньшей вероятностью получали послеродовой уход или, в случае женщин, живущих с ВИЧ, проходили тестирование своего ребенка на ВИЧ, когда действовала политика Мехико. Ротонди обнаружила, что женщины чаще сообщали о нежелательной беременности.
“Я была поражена сильными взаимосвязями, которые мы обнаружили в данных”, – говорит она.
Исследователи пишут, что наибольшее влияние эта политика оказала на более бедных женщин, и добавляют, что их выводы подтверждают необходимость долгосрочных инвестиций в обеспечение гендерного равенства и образования, чтобы избежать будущих сокращений помощи.
В будущем возможны более строгие запретительные нормы
Кавакли говорит, что исследование систематически подтверждает то, о чем работники здравоохранения и активисты на местах говорили в течение многих лет: глобальное правило “заткни рот” приводит к смертельным сбоям в работе основных служб здравоохранения, далеко за пределами абортов.
“Мы не заявляем о чем-то новом, – говорит он, – но я думаю, что аргументы ”сейчас“ могут стать еще более весомыми”.
Он говорит, что надеется, что будущие исследования продолжат более широко рассматривать эти последствия и то, как национальная политика в странах может помочь противостоять глобальным запретительным правилам. Многие люди опасаются, что республиканцы США продолжат следовать по стопам Трампа, вводя более репрессивные варианты политики Мехико.
“Форма, в которой правило о неразглашении возвращается, может стать более или менее строгой, в зависимости от того, как поведет себя Республиканская партия”, – предупреждает заместитель директора amfAR по общественной политике Брайан Хонерманн.
После сегодняшнего голосования в Верховном суде США по отмене решения 1973 года по делу Роу против Уэйда, защищавшего право на безопасный аборт, почти наверняка будет введено более жесткое правило о неразглашении информации. Это судебное решение, которое защищало право на аборт как часть конституционного права на неприкосновенность частной жизни, также заложило основу для защиты однополых браков в стране.
По данным исследовательской организации по репродуктивному здоровью Института Гутмахера, более половины всех штатов США, как ожидается, запретят аборты после принятия этого решения.
Хонерманн продолжает: “Нападки на гендерное равенство, которые происходят в настоящее время, и руководство Республиканской партии предполагают, что ситуация будет значительно хуже”.
Рекомендации
Кавакли К.С. и Ротонди В. Ограничения на иностранную помощь США и охрана здоровья матерей и детей: данные из “Политики Мехико”. PNAS 119: e2123177119, 2022 (открытый доступ).
https://doi.org/10.1073/pnas.21231771
