Домиция Салусест | www.domiziasalusest.com
Проведенное во Франции исследование выявило значительные различия в назначениях антиретровирусной терапии между людьми с ВИЧ, родившимися в странах Африки к югу от Сахары, и теми, кто родился во Франции. Это также показывает, что эти различия существуют как на момент начала лечения, так и после длительного подавления вирусной активности, без какого-либо клинического, вирусологического или иммунологического обоснования.
Сегодня в Западной Европе для людей с ВИЧ доступны различные варианты лечения. Для тех, кто начинает антиретровирусную терапию (до начала лечения), предпочтительны схемы на основе ингибиторов интегразы, хотя все еще могут быть назначены комбинации на основе ингибиторов обратной транскриптазы или ингибиторов протеазы. Отдельно пациентам с длительной вирусной супрессией во время лечения может быть предложено перейти на стратегии, снижающие потребление лекарств, такие как комбинации из двух препаратов или схемы приема четыре-пять раз в неделю.
При наличии клинической необходимости все люди с ВИЧ в странах с высоким уровнем дохода должны иметь равный доступ к этим инновациям. Однако вопрос о том, в какой степени мигранты получают их, изучался в немногих исследованиях. Известно, что мигранты с ВИЧ, как правило, имеют худшие клинические результаты – например, более высокие показатели заболеваемости СПИДом, более низкое количество CD4–клеток при поступлении на лечение в связи с ВИЧ и более высокий риск вирусологической недостаточности после получения медицинской помощи – по сравнению с лицами, родившимися в стране. Кроме того, на них приходится все большая доля новых случаев ВИЧ-инфекции в странах с высоким уровнем дохода, 66% в случае Франции, половина из которых – женщины.
Полагая, что у пациентов-мигрантов и пациентов, родившихся во Франции, могут быть различия в назначениях антиретровирусных препаратов, доктор Ромен Палич и его коллеги из больницы Питье-Сальпетриер сравнили, какие схемы лечения назначались в двух группах населения, как в начале антиретровирусной терапии, так и в контексте устойчивого подавления вирусной активности.
Исследователи изучили медицинские карты всех новых пациентов их клиники, родившихся либо во Франции, либо в странах Африки к югу от Сахары, которые начали лечение в период с 2000 по 2018 год, и которых они назвали группой, не получавшей лечения. Они также проанализировали всех пациентов из тех же двух групп, которые посещали исследование в 2018 году, и у которых вирусная нагрузка была ниже 50 копий. В исследование были включены пациенты только одной крупной парижской больницы, и неизвестно, отражают ли его результаты более широкие проблемы во Франции.
Следует также отметить, что анализ основан на стране рождения, а не на расовой принадлежности. Во Франции сбор данных об этнической принадлежности и расе является незаконным, и исключения из этого правила допускаются лишь изредка, отсюда частое использование “места происхождения” в качестве косвенного признака.
Результаты
В общей сложности было обследовано 1944 пациента, не получавших лечения: 915 из них родились в странах Африки к югу от Сахары и 1029 – во Франции. Большинство мигрантов были женщинами (58% против 11%, p<0,001) и гетеросексуалами (86% против 26%, p<0,001), а также были моложе тех, кто родился во Франции (35 лет против 37, p<0,001).
На момент постановки диагноза ВИЧ у пациентов, родившихся в Африке, было более низкое среднее количество CD4-клеток (231 против 345, p<0,001) и более высокие показатели заболеваемости СПИДом (22% против 14%, p<0,001), гепатитом В (10% против 2%, p<0,001) и туберкулезом (7% против 1%, р<0,001), чем у пациентов, родившихся во Франции. Эти результаты, вероятно, объясняют тот факт, что у пациентов, родившихся в Африке, среднее время между обращением за медицинской помощью и началом лечения от ВИЧ было короче, чем у пациентов, родившихся во Франции (1,7 месяца, ДИ: 0,7-7,2 против 2,2 месяцев, ДИ: 0,6-18,8).
Что касается первых назначений антиретровирусных препаратов, то пациенты, родившиеся в Африке, в 1,6 раза чаще получали комбинации на основе ингибиторов протеазы (58% против 47%, p<0,001) и примерно в два раза реже получали схемы на основе ингибиторов интегразы (13% против 24%, p<0,001) по сравнению с другими африканскими странами. те, кто родился во Франции. Ингибиторы интегразы чаще назначались в последний период исследования (2013-2018 гг.), поскольку они были более доступны, а также в случае высокой вирусной нагрузки.
Корректировка этих результатов с учетом мешающих факторов (соответствующих клинических и демографических различий между группами) подтвердила, что географическое происхождение пациентов оказывало существенное влияние на то, какой класс антиретровирусных препаратов назначался пациентам, не получавшим лечения.
Обратившись к 968 пациентам с вирусной супрессией – 431 родившемуся в странах Африки к югу от Сахары и 537 – во Франции, – исследователи обнаружили, что к 2018 году первая группа получала антиретровирусную терапию дольше (11 против 9 лет, p<0,001), у них было более низкое количество CD4-клеток (588 против 714, p<0,001). и были менее склонны к тому, чтобы их лечил штатный врач (52% против 63%, р<0,001), по сравнению со второй группой. Однако средняя продолжительность вирусной супрессии – 76 месяцев – была одинаковой в обеих группах, что делает следующие результаты поразительными.
По сравнению с лицами, родившимися во Франции, в 2018 году те, кто родился в Африке, получили:
- больше нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (92% против 88%, p=0,043),
- больше схем лечения на основе ингибиторов протеазы (21% против 10%, p<0,001),
- меньшее количество схем лечения на основе ингибиторов интегразы (37% против 48%, р=0,017) и,
- меньшее количество антиретровирусных препаратов, таких как комбинации из двух препаратов или схемы приема четыре раза в неделю (22% против 40%, р<0,001).
И снова, после учета факторов, вызывающих путаницу, географическое происхождение оказало независимое влияние на тип назначаемой антиретровирусной терапии.
Исследователи отмечают несколько причин, которые могли бы объяснить выбор врачами схем лечения на основе протеазы для мигрантов, родившихся в Африке, которые начинали антиретровирусную терапию. Ингибиторы протеазы имеют более низкий риск возникновения резистентности к ВИЧ при плохой приверженности лечению, чем ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и ингибиторы интегразы первого поколения, несмотря на то, что их побочные эффекты, как известно, также затрудняют приверженность лечению. Другой причиной является беременность и желание иметь детей, что, возможно, чаще встречается в группе пациенток, родившихся в Африке, с ее высокой долей женщин: комбинация нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и ингибитора протеазы была стандартным методом лечения беременных женщин в первые годы исследования.
Что касается пациентов с вирусной супрессией, не получающих антиретровирусную терапию с пониженным содержанием лекарств, то одним из объяснений может быть опасение, что те, кто родился в Африке, с большей вероятностью будут носителями мутаций резистентности, возникших в результате неудач лечения в прошлом (и скрытое представление о том, что они могут не полностью придерживаться своей терапии).
“Однако мы считаем, что пациенты, родившиеся в странах Африки к югу от Сахары, не получают таких инновационных стратегий, как пациенты, родившиеся во Франции, несмотря на схожие вирусологические ситуации, и что все они расплачиваются за терапевтические трудности, наблюдаемые лишь у небольшой части пациентов”, – говорят исследователи.
Они также ссылаются на предыдущие исследования, проведенные в других странах, в которых подчеркивалось неравенство в доступе к лечению по признаку расы, скрытые предубеждения и ложные представления о расовых различиях.
Необходимо срочно и существенно провести дальнейшее изучение этих тревожных результатов – и не в одном клиническом центре по борьбе с ВИЧ–инфекцией – чтобы исправить эти предубеждения и улучшить клиническую практику.
Рекомендации
Палич Р. и др. Страна рождения влияет на выбор антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных: опыт французского центра по борьбе с ВИЧ. Журнал о синдромах приобретенного иммунодефицита 92: 144-152, 2023.
DOI: 10.1097/QAI.00000000000003114
