Финансирующие организации, медицинские работники и адвокаты должны извлечь уроки из внедрения добровольного медицинского мужского обрезания (VMMC) в качестве меры профилактики ВИЧ в Африке, если они хотят ускорить доступ к программам, обеспечивающим доконтактную профилактику (PrEP), утверждают исследователи в International Journal of STD and AIDS.
Их статья дополняет аналогичные статьи об уроках, которые разработчики PrEP могут извлечь из истории контрацепции.
Джейсон Рид из Jhpiego, Рупа Патель из Вашингтонского университета в Сент-Луисе и Рэйчел Баггейли из Всемирной организации здравоохранения начинают с того, что говорят о том, что VMMC и PrEP – это совершенно разные меры профилактики ВИЧ. Первое – это одноразовое медицинское вмешательство, эффект от которого сохраняется на всю жизнь, но эффективность которого составляет около 60-70%. Второе – это лекарственное средство, которое необходимо принимать ежедневно или регулярно, но эффективность которого достигает почти 100% при хорошей приверженности. Но, добавляют они, есть много уроков, извлеченных из реализации программ VMMC, которые также могут быть применимы к PrEP, особенно в области устойчивого развития, создания спроса и вовлечения сообщества.
Как недавно сообщил aidsmap.com начиная с Международной конференции по СПИДу, программа PrEP постепенно завоевывает популярность в странах с низким уровнем дохода, хотя по-прежнему в основном представляет собой серию демонстрационных проектов. В Южной Африке и Кении есть национальные стратегии подготовки, которые они начинают внедрять, а в Зимбабве, Эсватини (Свазиленд) и Сенегале реализуются небольшие программы. В Азии – Таиланде и Вьетнаме. есть программы для мужчин, занимающихся сексом с мужчинами, и транс-женщин, а также пилотные программы для секс-работников в Индии.
Но нам еще далеко до тех трех миллионов человек, которые ЮНЭЙДС установила в качестве своей цели обеспечить доступ к PrEP к 2020 году. И ряд национальных программ на собственном горьком опыте убеждаются в том, что PrEP может быть предложен, но не всегда им пользуются, что создает проблемы с удержанием. Как отмечают авторы настоящей статьи, “непросто привлечь здоровых, не инфицированных ВИЧ людей, многие из которых молоды, и побудить их задуматься о медицинском вмешательстве, чтобы предотвратить то, что может произойти или не произойти в будущем”.
Первоначальная цель ЮНЭЙДС для VMMC заключалась в том, чтобы к 2016 году было обрезано 20,8 миллиона мужчин. Хотя эта амбициозная цель не была достигнута, более 15 миллионов мужчин, почти все в Африке, в настоящее время прошли процедуру обрезания, чтобы снизить уязвимость к ВИЧ для себя и своих сообществ.
Какие уроки можно извлечь из внедрения VMMC, которые могли бы ускорить внедрение PrEP? Авторы выделяют десять пунктов.
Десять пунктов
1. Безопасность. Это должно быть первоочередным соображением при любом медицинском вмешательстве. По понятным причинам такая хирургическая процедура, как обрезание, вызывала беспокойство. Но хотя тенофовир и эмтрицитабин, препараты, которые в настоящее время используются в качестве ДКП, имеют многолетний опыт применения, по мере расширения программ могут возникать редкие случаи, такие как почечная недостаточность. Для таких редких случаев необходимо создать всеобъемлющие и надежные системы отчетности. Примером неблагоприятного события в VMMC, о котором следовало сообщить ранее, стал один из двух случаев заражения столбняком, о которых в 2012 году не сообщалось. О них стало известно только после того, как в 2014 году произошло большое количество случаев заболевания столбняком.
Авторы также предполагают, что лекарственная устойчивость, вызванная приемом ДКП людьми в остром периоде ВИЧ-инфекции, должна регистрироваться как нежелательное явление, особенно учитывая, что это влияет на будущее лечение в условиях, когда доступ к препаратам второй и третьей линии может быть затруднен. Однако они подчеркивают, что модельные исследования показывают, что использование PrEP будет способствовать снижению глобального бремени лекарственной устойчивости к ВИЧ менее чем на 5%.
2. Вовлечение сообществ и правительств. PrEP был принят с энтузиазмом лишь в нескольких странах, а многие другие продолжают относиться к нему с осторожностью. Как VMMC, так и PrEP являются спорными мероприятиями или уже давно являются таковыми. Примечательно, что в странах, где была внедрена программа PrEP, она принесла пользу местным лидерам – от парламентариев в Зимбабве до традиционных лидеров в Замбии – и, можно добавить, врачам и исследователям, которые поддерживают ее.
3. Создание спроса. Один из уроков, извлеченных из внедрения VMMC, заключается в том, что изначально казалось, что на него существует высокий спрос, поскольку им воспользовались люди, которые уже слышали о VMMC и хотели его получить. Однако этот относительно небольшой контингент первых пользователей вскоре иссяк, в результате чего клиники оказались недостаточно загруженными. Авторы рекомендуют, чтобы PrEP охватила как можно больше людей, которым это необходимо, заранее проводить инновационные кампании по формированию спроса, чтобы убедиться, что они тоже этого хотят. Авторы утверждают, что если бы кампании по созданию спроса начались в США раньше, охват PrEP был бы более быстрым. Даже сейчас охват PrEP среди наиболее нуждающихся составляет, по оценкам, 30%, при гораздо более низких показателях среди молодежи, МСМ и женщин из числа этнических меньшинств. В странах с высоким уровнем заболеваемости осведомленность о ДКП остается весьма ограниченной.
4. Проведение ДКП. “Пункты предоставления услуг должны быть такими же разнообразными, как и население, которое они обслуживают”, – пишут авторы. Предоставление услуг по борьбе с ВИЧ в самых разных условиях уже давно является яблоком раздора, когда речь заходит о тестировании на ВИЧ. Тестирование постепенно расширяется: от проведения врачами в клиниках до медсестер и обученных волонтеров в местных клиниках, а теперь и самотестирования. Авторы утверждают, что даже такое хирургическое вмешательство, как VMMC, может быть проведено инновационными способами, например, в палатках или переоборудованных зданиях, а также путем передачи функций от врачей медсестрам и даже волонтерам. PrEP гораздо проще проводить в различных условиях, и именно для тестирования на ВИЧ и мониторинга состояния почек могут потребоваться нестандартные методы проведения.
Еще одна мера, которая доказала свою полезность в области обрезания, особенно для распространения интереса к нему на местном уровне, – это создание мобильных временных клиник для проведения обрезания в разных районах. Хотя PrEP нуждается в постоянной клинической поддержке, те же методы могут быть использованы для привлечения интереса. Клиники в нерабочее время также важны не только для охвата работающих мужчин, но и подростков в школе.
5. Цепочки поставок. Несмотря на то, что цепочки поставок антиретровирусных препаратов хорошо отлажены, хотя в некоторых местах все еще наблюдаются перебои с поставками, именно для проведения контрольных тестов, опять же, потребуются инновационные цепочки поставок. Тесты, которые ранее назначались только врачами, включая анализы на креатинин (для определения функции почек) и серологию на гепатит В, возможно, потребуется сдавать в неклинических условиях.
6. Модели экономической эффективности. Авторы утверждают, что модели экономической эффективности, которые следует постоянно совершенствовать по мере поступления новых данных, были жизненно важной частью обоснования VMMC и будут по-прежнему использоваться в PrEP. Из-за этого необходимо по-разному формулировать их для разных аудиторий. Они отмечают, что “руководители в области политики здравоохранения, а также экономисты” должны быть в состоянии “легко оценить существенные преимущества” как VMMC, так и PrEP. Например, доработка одной модели до единственного утверждения о том, что потребуется девять процедур обрезания, чтобы остановить одну ВИЧ-инфекцию в течение одного десятилетия, оказалась полезной для убеждения политиков.
Необходимо разработать модели экономической эффективности ДКП, которые учитывали бы “сопутствующие преимущества” ДКП, такие как повышение уровня тестирования и диагностики на ВИЧ. Они также должны учитывать географическую специфику, чтобы можно было отслеживать изменения риска в конкретных районах или группах.
7. Устойчивость. Главной темой Международной конференции по СПИДу в этом году была устойчивость финансирования борьбы с ВИЧ в мире, где в рамках глобальных инициатив по финансированию борьбы с ВИЧ финансирование лечения все чаще возлагается на национальные правительства. Это по-прежнему проблемная и медленно развивающаяся область в области профилактики ВИЧ, и лишь немногие программы VMMC достигли уровня зрелости, который предполагал бы постоянную поддержку со стороны национальных служб здравоохранения. Первоначальные затраты на PrEP, вероятно, ниже, чем на VMMC, но вопрос о его устойчивости, безусловно, еще более важен. Один из способов обеспечить его дальнейшую устойчивость – обеспечить его интеграцию в существующие обычные медицинские учреждения для взрослых и подростков, такие как центры по борьбе с ИППП, планирования семьи и школьные клиники.
8. Достижения в области технологий. В настоящее время разрабатываются новые способы биомедицинской профилактики ВИЧ, включая инъекционные препараты и вагинальные кольца. По мнению авторов, важно не только ускорить разработку вмешательств, которые могут обойти трудности, связанные с удержанием и приверженностью к оральному приготовлению, но и признать, что они могут сопровождаться собственными проблемами. Примером из практики VMMC является то, что несколько новых устройств (кольцо Шанга и Препекс) были внедрены в программы обрезания, поскольку первые данные свидетельствовали о том, что их проще использовать нехирургам и, вероятно, они более безопасны. Только после значительных первоначальных затрат стало ясно, что при определенных условиях использования эти новые устройства связаны с увеличением числа редких побочных эффектов, включая столбняк.
Аналогичным образом, хотя инъекции, вагинальные кольца и т.д. на первый взгляд кажутся безопасными, после прекращения приема PrEP могут возникнуть такие проблемы, как инфекции, передаваемые половым путем, и ВИЧ-инфекция, а также резистентность к ним. Важно, чтобы программы пропаганды и надзора за безопасностью проводились в одном темпе, параллельно друг другу.
9. Подготовьте дополнительные программы. Одним из заметных “побочных эффектов” VMMC является то, что она охватила мужчин и вовлекла их в другие программы по уходу. Помимо привлечения мужчин, которые обычно сдают анализы позже женщин, к услугам по тестированию на ВИЧ и ИППП, Центр VMMC предоставляет доступ к другим медицинским и социальным услугам для мужчин и реализует программы по психическому здоровью, маскулинности, гендерному насилию и другим вопросам. Программа PrEP будет охватывать самые разные группы населения. Помимо того, что она будет интегрирована в службы контрацепции, планирования семьи и снижения вреда, она может стать способом ознакомления с ними скрытных пользователей.
10. Усиление глобальной пропаганды. Обрезание было методом профилактики ВИЧ, доказавшим свою эффективность, но также требовавшим нового мышления и последовательной пропаганды. PrEP, как и VMMC, бросает вызов консервативному мышлению и старым моделям. Однако это в равной степени и возможность, и вызов, если это позволяет создать коалицию между национальными министерствами здравоохранения, нормативными органами, такими как Всемирная организация здравоохранения, национальными и региональными программами эпиднадзора, такими как CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний) и ECDC (Европейский центр по профилактике и контролю заболеваний), а также общественные правозащитные организации, такие как AVAC. При правильном подходе программа PrEP может придать новый импульс пропаганде и активизму в связи с ВИЧ, обеспечив новое взаимодействие с ключевыми затронутыми группами населения и укрепив борьбу с ВИЧ в то время, когда есть опасения, что некоторые достижения, достигнутые за последние два десятилетия, могут быть утрачены.
Рекомендации
Рид Дж.Б., Патель Р.Р., Баггейли Р. Уроки десятилетия добровольного медицинского мужского обрезания и их применение для расширения масштабов доконтактной профилактики ВИЧ. Международный журнал по ЗППП и СПИДу, первая онлайн-публикация. doi: 10.1177/0956462418787896. Август 2018.
