На прошедшей в феврале конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI) голландские клиницисты представили уникальный на сегодняшний день случай с мужчиной, который, по-видимому, заразился ВИЧ, не обладающим лекарственной устойчивостью, при постоянном проведении доконтактной профилактики (PrEP). Сообщалось о двух предыдущих случаях неэффективности PrEP, но в обоих случаях мужчины были инфицированы ВИЧ с множественной лекарственной устойчивостью. Таким образом, этот случай вызвал опасения, что PrEP может оказаться неэффективным на 100%.
Этот случай был опубликован в виде статьи в журнале The Lancet о ВИЧ. В отчете подтверждаются подробности, представленные в CROI, но добавляются интересные данные о необычном течении сероконверсии. Хотя прямых доказательств этому нет, исследователи предполагают, что ДКП мог остановить распространение локализованной ВИЧ-инфекции в тканях прямой кишки по организму, и инфекция стала типичной системной только после прекращения приема ДКП.
Доктор Эльске Хорненборг (Elske Hoornenborg) и его коллеги сообщают о хронологии этого случая. Речь шла о 50-летнем мужчине, который начал принимать PrEP в сентябре 2015 года, вскоре после начала демонстрационного исследования AmPrEP.
Он сообщил о высоком уровне анального секса без презерватива, как правило, в качестве восприимчивого партнера; за три месяца до зачисления у него было 50 партнеров, при этом о сексе без презерватива сообщалось у 37 из них.
Во время подготовки у него по-прежнему было большое количество сексуальных партнеров без презерватива. AmPrEP требовал, чтобы участники вели сексуальный дневник в мобильном приложении, и в период с октября 2015 по апрель 2016 года он сообщал в среднем о 56 партнерах по анальному сексу в месяц (с презервативами и без них), в среднем о 16 днях в месяц, когда он сообщал о сексе без презерватива, и в среднем о 3,6 партнерах по сексу без презерватива в месяц. в те дни, когда он действительно сообщал об этом.
В первые недели декабря 2015 года и в марте 2016 года у него были диагностированы анальный хламидиоз и гонорея, а в тот день, когда ему был поставлен диагноз ВИЧ, у него также была обнаружена венерическая лимфогранулема прямой кишки (ЛГВ). Бактерии кишечной палочки также были обнаружены в его моче.
Тесты на ВИЧ были отрицательными, когда он поступил в исследование, а также на первом, третьем и шестом месяцах. В середине мая 2016 года, почти через восемь месяцев после начала исследования, он прошел тестирование на ВИЧ в клинике в другом месте в Нидерландах, поскольку у него была высокая температура и дизурия (затрудненное мочеиспускание).
Этот результат, который был простым тестом на антитела “да/нет”, оказался положительным. Шесть дней спустя он прошел подтверждающее тестирование с помощью вестерн-блоттинга, а также тест на вирусную нагрузку на ВИЧ. Вестерн-блоттинг-анализ подтвердил ВИЧ-инфекцию, хотя и с нетипичными результатами, поэтому было решено прекратить лечение пациента на случай, если у него разовьется лекарственно-устойчивый ВИЧ. Он начал антиретровирусную терапию (АРТ) тенофовиром, эмтрицитабином, дарунавиром и долутегравиром через месяц после постановки диагноза.
Несмотря на то, что программа AmPrEP предлагает участникам выбор между ежедневной подготовкой и подготовкой “по требованию” (по тому же протоколу, который использовался в исследовании Ipergay), этот участник выбрал ежедневную подготовку. Его приверженность к подготовке была стабильной. Образец высушенной крови, использованный в исследовании, измеряет внутриклеточный уровень лекарственного средства и, таким образом, может свидетельствовать о средней приверженности к лечению в течение определенного периода времени.
Анализы крови, проведенные в марте 2016 года и повторно в мае 2016 года, в день прекращения приема препарата, показали, что уровень тенофовирдифосфата в образце препарата составлял более 2230 фемтомолей; средний уровень, связанный с ежедневной дозировкой, составляет 1560 фемтомолей. Таким образом, вероятность того, что мужчина не был последовательным приверженцем ВИЧ, невелика.
ВИЧ-инфекция обычно проявляется в лабораторных тестах в виде последовательности событий. Первая РНК ВИЧ обнаруживается при тестировании на вирусную нагрузку. Впоследствии обычно появляются основной белок ВИЧ p24 и фермент интеграза p31, затем матричный белок p17 и, наконец, антитела к белку gp120 оболочки ВИЧ.
В случае с этим пациентом РНК ВИЧ не была обнаружена (менее 40 копий/мл) в течение мая и стала обнаруживаться (13 000 копий/мл) только через месяц после постановки диагноза, а более 100 000 копий/мл – через неделю после этого, когда он начал АРТ. Также только в этот момент у него начали проявляться слабые положительные результаты на р24, а месяц спустя и на р17. Анализ ДНК на ВИЧ, проведенный в этот период, также не выявил признаков внутриклеточного, интегрированного ВИЧ в клетках крови или ткани прямой кишки.
Тем не менее, результат его вестерн–блоттинга от 24 мая был положительным на антитела к белку gp120 – изменение нормальной последовательности.
Что происходило? Прямых доказательств этому нет, но Хорненборг и его коллеги предполагают, что эти результаты согласуются с тем, что у пациента изначально была локализованная инфекция в клетках тканей прямой кишки, чему, вероятно, способствовало воспаление, вызванное ВИЧ–инфекцией, а также просто высокие “дозы” ВИЧ, полученные ректально. На тот момент мужчина все еще находился на лечении, которое должно было стать постконтактной профилактикой и предотвратить дальнейшее распространение инфекции.
Либо это так, либо пациент на самом деле не был инфицирован в этот момент, и наблюдалась иммунная реакция на ВИЧ в присутствии ДКП.
Препарат был отменен 24 мая, но, возможно, продолжал оказывать некоторое профилактическое действие в течение недели или двух после этого, что может объяснить отсутствие выявляемой вирусной нагрузки на ВИЧ в течение трех недель после отмены препарата и месяца после постановки диагноза. Некоторые исследования на животных, проведенные во время разработки PrEP, показали, что вирусная нагрузка у обезьян, которые подверглись сероконверсии, несмотря на PrEP, была необычно низкой, а в некоторых случаях оставалась таковой.
В связи с этим возникает интересная клиническая возможность – или дилемма, в зависимости от того, как на это посмотреть.
Авторы говорят: “Можно было бы утверждать, что если бы мы продолжили подготовку или немедленно начали комбинированную терапию, инфекцию можно было бы остановить, и, учитывая знания, полученные в ходе этого случая, можно было бы рассмотреть это в будущих сопоставимых случаях”.
Рекомендации
Хорненборг и др. Заражение ВИЧ-инфекцией дикого типа 1 у пациента, получавшего доконтактную профилактику с помощью высоких внутриклеточных концентраций тенофовирдифосфата: клинический случай. The Lancet HIV, ранняя онлайн-публикация. http://dx.doi.org/10.1016/52352-3018 (17)30132-7. Смотрите резюме здесь. 2017.
