алекс333/Shutterstock.com
Согласно новому исследованию, проведенному Лондонской больницей Челси и Вестминстер, методика, рекомендованная Британской ассоциацией по борьбе с ВИЧ (BHIVA) для оценки риска серьезных переломов у людей, живущих с ВИЧ, может быть неадекватной.
Люди, живущие с ВИЧ, подвержены большему риску развития остеопороза, чем их ВИЧ-отрицательные коллеги. Остеопороз – это процесс, при котором кости со временем теряют плотность и подвергаются повышенному риску перелома. Считается, что сам по себе ВИЧ, некоторые лекарства от ВИЧ-инфекции и факторы риска, которые чаще встречаются у людей, живущих с ВИЧ, повышают риск развития остеопороза. В то время как перелом предплечья можно легко вылечить, практически не влияя на повседневную жизнь, перелом бедра или позвоночника может изменить жизнь. Действующие руководящие принципы BHIVA предполагают, что все люди, живущие с ВИЧ в возрасте старше пятидесяти лет, проходят обследование с использованием инструмента оценки риска переломов (FRAX), чтобы определить риск серьезных переломов в ближайшие десять лет.
FRAX учитывает такие переменные, как возраст, пол, вес, рост, предыдущие переломы, семейный анамнез переломов бедра, курение, прием глюкокортикоидов (предписанных стероидов), ревматоидный артрит, вторичный остеопороз и употребление алкоголя.
Специалисты BHIVA рекомендуют всем, у кого показатель FRAX превышает 10%, пройти двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DXA). При этом сканировании используются рентгеновские лучи для определения плотности костей человека. Затем инструмент FRAX можно настроить таким образом, чтобы он учитывал этот результат и давал более точную оценку риска переломов.
Это противоречит рекомендациям Европейского клинического общества по борьбе со СПИДом, которые предполагают, что у людей, живущих с ВИЧ, каждый мужчина старше пятидесяти лет и все женщины в постменопаузе должны пройти DXA-сканирование в рамках десятилетней оценки риска переломов. Если показатели пациента превышают установленный порог, ему предлагается лечение, которое может предотвратить, а в некоторых случаях и обратить вспять истончение костной ткани. В рекомендациях США используется аналогичный подход.
Учеба
Показатели FRAX не подтверждаются у людей, живущих с ВИЧ, и ранее было показано, что они недооценивают риск серьезных переломов в этой популяции. Команда из Челси и Вестминстера провела исследование, изучив данные своей когорты пациентов старше 50 лет, чтобы выяснить, соответствовали ли пациенты, прошедшие сканирование DXA, которое подтвердило остеопороз, критериям для сканирования DXA, основанным только на первоначальном показателе FRAX.
Были проанализированы данные о 744 людях за десятилетний период. Пациенты были в основном белыми мужчинами, у них была неопределяемая вирусная нагрузка и среднее количество CD4-клеток составляло 661. Большинство пациентов получали тенофовир дизопроксилфумарат, в меньшем количестве – ингибиторы протеазы и более старые препараты диданозин и ставудин. Другими клиническими факторами риска, присутствовавшими в этой когорте, были курение (34%), низкий уровень витамина D (25%), менопауза (78% пациенток) и сахарный диабет (5,8%).
Остеопороз был диагностирован с помощью DXA у 91 из 744 пациентов (12,2%), в основном в позвоночнике, но также и в верхней части бедренной кости (менее плотные кости здесь могут увеличить риск перелома бедра), при этом у 17 пациентов был выявлен остеопороз в обеих областях. При учете всех различных факторов риска низкий ИМТ, а также пожилой возраст (только для остеопороза бедренной кости) были в значительной степени связаны с повышенным риском развития остеопороза в этой популяции.
Основной целью исследования было выяснить, выявляет ли оценка FRAX пациентов с остеопорозом. В связи с этим 90 из 91 пациента с остеопорозом, подтвержденным DXA, имели “нормальный” показатель FRAX – другими словами, считалось, что вероятность серьезных переломов в ближайшие десять лет составляет менее 10%. Таким образом, в соответствии с действующими в Великобритании рекомендациями этим пациентам не было бы проведено DXA-сканирование. Система FRAX позволяет врачам вводить в расчет общий “вторичный фактор риска развития остеопороза”. Когда показатели FRAX были повторно рассчитаны с использованием ВИЧ в качестве фактора риска, а также известных результатов DXA, было установлено, что у 15 из 744 пациентов риск серьезных переломов составлял более 10%. У девяти из этих пациентов был подтвержден остеопороз при DXA-сканировании.
При оценке общей способности оценки FRAX правильно определять, может ли человек, живущий с ВИЧ, иметь остеопороз, то есть чувствительности, было указано, что она составляет 50%. Это означает, что тест может предсказать, будет ли у кого-то остеопороз, не лучше, чем подбрасывание монеты. Чувствительность немного повысилась до 60% при учете DXA-сканирования и использовании ВИЧ в качестве вторичного фактора риска.
Обсуждение
Система оценки FRAX предназначена не для определения наличия у человека остеопороза, а для определения риска серьезных переломов. Однако, если использовать показатель FRAX в качестве косвенной оценки остеопороза, это исследование предполагает, что он недооценивает риск истончения костей у значительного числа людей с ВИЧ, что делает его несколько избыточным в данном контексте.
У этого исследования есть свои ограничения: авторы признают, что в нем не учитывалось реальное количество переломов в популяции и что оценка FRAX предназначена для оценки риска переломов, а не риска остеопороза. (Многие факторы, определяемые по шкале FRAX, такие как длительное лечение стероидами и возраст, являются независимыми факторами риска переломов, даже если кости человека имеют нормальную плотность по шкале DXA). Участниками исследования были в основном белые мужчины, и поэтому трудно определить, будет ли оценка FRAX более или менее полезной для людей разного пола или этнической принадлежности.
Учитывая вышеуказанные ограничения, можно сделать вывод, что, хотя связь между остеопорозом и ВИЧ установлена, современные инструменты для прогнозирования того, какие пациенты могут нуждаться в лечении для предотвращения переломов, в настоящее время отсутствуют. Необходимы дополнительные исследования, чтобы установить, в какой степени ВИЧ увеличивает риск серьезных переломов у человека, чтобы это можно было официально учесть в системе оценки FRAX или аналогичной системе. Хотя в нашем понимании такие “серые зоны” существуют, казалось бы, сбор всей необходимой информации – например, с помощью рутинного использования DXA–сканирования – для выявления пациентов с остеопорозом был бы логичным шагом в лечении стареющей популяции людей, живущих с ВИЧ.
Рекомендации
Маццителли М. и др. Оценка риска старения людей, инфицированных ВИЧ. “Медицина против ВИЧ”, опубликована в Интернете, а не в печати, 19 сентября 2021 года.
