На семьдесят процентов меньше случаев заражения ВИЧ-инфекцией при использовании инъекций PrEP по сравнению с таблетками у геев/бисексуалов и транс-женщин

Изображение: Сарит Вуттисан/Shutterstock.com

Новость о том, что испытания препарата PrEP для инъекций были досрочно прекращены из-за высокой эффективности, была встречена журналом Science как “Не являющаяся вакциной от СПИДа, но, возможно, наиболее близкая к ней на данный момент”.

Досрочное прекращение исследования HPTN 083 является хорошей новостью и может коренным образом изменить характер доконтактной профилактики ВИЧ, да и вообще всей профилактики ВИЧ–инфекции.

Если исследование по лечению или профилактике прекращается досрочно, это означает, что новости либо очень хорошие, либо очень плохие. Это означает, что новое средство либо вредно, либо бессмысленно, либо настолько хорошо, что было бы неэтично не предложить его.

Недавнее испытание вакцины против ВИЧ показало, что оно оказалось неудачным: вакцина оказалась ничем не лучше плацебо. И наоборот, когда в 2015 году исследования PROUD и IPERGAY показали, что PrEP останавливает 86% случаев заражения ВИЧ, они практически в одночасье изменили представление о PrEP как о многообещающем вмешательстве, которое приносит неоспоримую пользу.

В ходе масштабного и тщательно спланированного исследования HPTN 083 инъекции препарата каботегравир каждые два месяца позволили предотвратить на 69% больше случаев заражения ВИЧ, чем было до сих пор, благодаря современному препарату PrEP, а именно ежедневной дозе таблеток, ранее известных как Трувада – тенофовир дизопроксилфумарат плюс эмтрицитабин. (TDF/FTC). И это несмотря на то, что, судя по уровню приема лекарств, приверженность к TDF/FTC была высокой: три четверти пациентов принимали их каждый день.

В ходе исследования 4600 геев и бисексуальных мужчин и трансгендерных женщин в США, а также в Аргентине, Бразилии, Перу, Южной Африке, Таиланде и Вьетнаме были рандомизированы для получения либо

Вводимый каботегравир (инъекция в ягодицы каждые два месяца) плюс ежедневные таблетки-пустышки TDF/FTC или
Ежедневные таблетки TDF/FTC для приема внутрь плюс инъекции каботегравира-пустышки каждые два месяца.

Также был подготовительный этап продолжительностью девять недель. Для тех, кто был включен в группу, принимавшую каботегравир, это были таблетки каботегравира и фиктивные таблетки TDF/FTC. Те, кто входил в контрольную группу, получали таблетки TDF/FTC плюс фиктивные таблетки каботегравира. Первоначально планировалось завершить исследование 48-недельным пероральным приемом TDF/FTC, чтобы охватить период медленного снижения уровня каботегравира, поскольку ранее это приводило к возникновению резистентности к каботегравиру. Теперь всем участникам будет предложено продолжить прием каботегравира в виде инъекций.

Исследование началось в ноябре 2016 года и продолжалось три года. Оно близилось к завершению, когда началась пандемия COVID-19, вынудившая закрыть одиннадцать из 43 испытательных центров. В апреле следователи, проводившие судебное разбирательство, обратились в Комиссию по данным, безопасности и мониторингу судебного процесса (DSMB) с просьбой выяснить, возможно ли досрочное прекращение судебного разбирательства, используя более мягкий порог “неполноценности” для инъекционного каботегравира, а не “превосходства”.

Когда представители DSMB – единственные, кто ознакомился с данными исследования, – сообщили о результатах, они сказали, что это не только возможно, но и что результаты CAB-LA были настолько убедительными, что теперь всем участникам исследования следует предложить инъекционный препарат PrEP, поскольку это предотвращает новые инфекции.

Результаты

Из 4600 человек, участвовавших в исследовании, 12% были трансгендерными женщинами – это самый высокий показатель на сегодняшний день в любом крупном исследовании по профилактике ВИЧ, – и более 50% людей, посещавших американские центры, были афроамериканцами.

Пятьдесят человек заразились ВИЧ: 12 из них, получавших каботегравир, и 38, принимавших таблетки TDF/FTC, подверглись сероконверсии.

Это составило 1,21% ежегодной заболеваемости ВИЧ среди участников, принимавших TDF/FTC, но только 0,38% среди людей, получавших инъекции каботегравира, что означает, что в группе, получавшей инъекции, сероконверсий было на 69% меньше.

Причина может быть связана с приверженностью к лечению. В пресс-релизе ViiV говорится, что в ходе дополнительного исследования уровня препарата у 400 человек, принимавших TDF/FTC, у 87% людей, принимавших таблетки, уровень тенофовира в крови превышал 0,31 нанограмма на миллилитр (нг/мл). Но это указывает только на прием одной таблетки или более в неделю, а не на порог в четыре таблетки в неделю, который используется для определения эффективности пероральных препаратов. Тем не менее, Алекс Райнхарт из ViiV сказал aidsmap.com, что у 75% людей в этом исследовании были уровни, указывающие на ежедневную дозировку, а у 83% – по крайней мере на четыре таблетки в неделю, так что у большинства была высокая приверженность.

12 человек, инфицированных каботегравиром, в настоящее время остаются загадкой. Были ли они инфицированы на этапе “подготовки”? Или они были в подгруппе с необычно низким уровнем каботегравира в организме? Ответы на эти и многие другие вопросы будут получены в ближайшие месяцы.

“Досрочное прекращение исследования HPTN 083 может коренным образом изменить характер доконтактной профилактики ВИЧ-инфекции, да и вообще всей профилактики ВИЧ-инфекции”.

Инъекции не лишены побочных эффектов. Восемьдесят процентов людей, получавших инъекции каботегравира, жаловались на болезненность или болезненность в месте инъекции, и отчасти это связано с действием препарата, в отличие от только 30% тех, кто получал инъекции плацебо. Однако из-за этого только 2% пациентов, которым были сделаны инъекции, прекратили делать уколы.

Результаты статистически убедительны. Хотя исследование было признано не относящимся к категории неполноценных, 95%-ные доверительные интервалы для двух различных вмешательств не перекрывались. Это означает, что, с точки зрения статистики, если бы вы провели исследование без изменений 20 раз, ежегодная заболеваемость ВИЧ среди людей, принимающих таблетки TDF/FTC, составила бы от 0,86% до 1,61%, а среди людей, получающих инъекции, – от 0,2% до 0,66%. Это, безусловно, значительный результат.

В дополнительном исследовании, HPTN 084, сравнивалось применение инъекций и таблеток у 3200 женщин в Ботсване, Эсватини, Кении, Малави, Южной Африке, Уганде и Зимбабве. Это началось годом позже, в ноябре 2017 года, и должно было завершиться в 2021 году, но исследователи полагают, что к ноябрю этого года они могут получить статистически значимые результаты.

Алекс Райнхарт рассказал aidsmap.com: “Рекомендация DSMB продолжать работу с HPTN 084 была очень четкой, поскольку у нас еще недостаточно собранных данных. К счастью, сбои в работе из-за COVID-19 были меньше, чем при HPTN 083”.

ViiV планирует “глобальное расширение” производства каботегравира для инъекций и обеспечение его доступности в условиях ограниченных ресурсов. Компания пока не разглашает информацию о том, как и где он, вероятно, будет доступен и по какой цене.

Тем не менее, как заявил журналу Science один из главных исследователей Майрон Коэн, “это вещество действительно может способствовать достижению цели искоренения СПИДа к 2030 году”.

“Инъекционные препараты длительного действия предотвращают заражение ВИЧ”. Science, 18 мая 2020 г.

Обновление: После публикации этой статьи это исследование было опубликовано в рецензируемом журнале:

Ландовитц Р.Дж. и др. Каботегравир для профилактики ВИЧ у цисгендерных мужчин и трансгендерных женщин. Медицинский журнал Новой Англии, 385: 595-608, август 2021 г. DOI: 10.1056/NEJMoa2101016