Тутатамофильм/Shutterstock.com
Согласно данным трехлетнего наблюдения, представленным на сайте
Каботегравир плюс рилпивирин для инъекций – это первая комплексная схема лечения ВИЧ, которая не требует ежедневного приема таблеток. Она включает в себя две отдельные инъекции в ягодицы, которые проводит врач. Этот режим показан в качестве поддерживающей терапии взрослым, у которых на фоне ежедневной пероральной антиретровирусной терапии удалось добиться подавления вирусной активности и у которых в анамнезе не было случаев неэффективности лечения и нет известной или предполагаемой резистентности ни к каботегравиру, ни к рилпивирину.
В декабре 2020 года Европейское агентство по лекарственным средствам одобрило инъекционный каботегравир плюс рилпивирин, что позволяет вводить его как раз в месяц, так и раз в два месяца. Однако в Великобритании и Европе ViiV Healthcare продает только более высокие дозы, используемые для приема раз в два месяца, что лишает врачей возможности назначать препарат раз в месяц. В США, напротив, Управление по контролю за продуктами и лекарствами первоначально одобрило режим приема только один раз в месяц (продается в США как Cabenuva), а год спустя добавило режим приема раз в два месяца, и обе дозировки поступили в продажу.
Исследование ATLAS III фазы, в котором приняли участие более 600 участников, у которых при стандартном ежедневном приеме внутрь вирусная нагрузка не определялась, показало, что у 93% людей, которые перешли на прием каботегравира плюс рилпивирин один раз в месяц, вирусная нагрузка (менее 50 копий/мл) сохранялась в течение 48 недель, как и у 93% пациентов, принимавших рилпивирин один раз в месяц. 96% из тех, кто придерживался своего ежедневного режима.
В последующем исследовании ATLAS-2M сравнивались дозы инъекционного препарата, применяемые один раз в месяц и раз в два месяца. В это исследование были включены 654 участника с неопределяемой вирусной нагрузкой, которые перешли с ежедневного приема внутрь, и 391 человек, которые отказались от первоначального исследования ATLAS.
Участники были равномерно распределены по группам и получали инъекции либо 400 мг каботегравира и 600 мг рилпивирина каждые четыре недели, либо 600 мг каботегравира и 900 мг рилпивирина каждые восемь недель, после двухнедельного перорального приема каботегравира и рилпивирина в таблетках.
На конференции CROI 2020 доктор Тернер Овертон (Turner Overton) из Университета Алабамы в Бирмингеме представил результаты исследования ATLAS-2M за 48 недель, показав, что у 94% участников обеих групп лечения сохранялась вирусная супрессия, что указывает на то, что менее частый режим приема не уступал ежемесячному. На конференции CROI 2021 исследователи представили результаты за 96 недель, показавшие, что у 90% людей в группе, принимавшей препарат один раз в месяц, и у 91% в группе, принимавшей препарат раз в два месяца, вирусная нагрузка оставалась неопределяемой.
В этом году на CROI Овертон представила результаты дальнейшего наблюдения через 152 недели. На данный момент у 86% пациентов в группе, принимавшей препарат один раз в месяц, и у 87% в группе, принимавшей препарат раз в два месяца, вирусная нагрузка не определялась, в то время как у 1% и 3%, соответственно, вирусная нагрузка составляла 50 или выше. Больше людей из группы, принимавшей препарат один раз в месяц, отказались от участия в исследовании или у них отсутствовали данные, поэтому показатели вирусной супрессии были статистически эквивалентны. Следует отметить, что больше людей в группе, принимавшей препарат один раз в месяц, прекратили прием из-за частоты посещений (десять против четырех человек соответственно) или непереносимости инъекций (восемь против одного).
За три года в общей сложности два человека (менее 1%) в группе, принимавшей препарат один раз в месяц, и 11 (2%) в группе, принимавшей препарат раз в два месяца, соответствовали критериям подтвержденной вирусологической недостаточности, определяемой как два последовательных измерения вирусной нагрузки выше 200 копий/мл. Доктор Лаура Уотерс из центра NHS Mortimer Market в Лондоне подсчитала, что риск вирусологической недостаточности составляет 1 к 200 в группе, принимающей препарат один раз в месяц, по сравнению с 1 к 40 в группе, принимающей препарат раз в два месяца.
“Риск вирусологической неудачи составил 1 к 200 в группе, получавшей лечение один раз в месяц, по сравнению с 1 к 40 в группе, получавшей лечение раз в два месяца”.
В обеих группах большинство неудач в лечении имели место в течение первых 48 недель. У двух человек из группы, принимавшей препарат раз в два месяца, но ни у одного из группы, принимавшей препарат раз в месяц, не было подтвержденной вирусологической недостаточности в период с 96-й по 152-ю неделю. В целом, у 60% людей, у которых лечение не увенчалось успехом, были два или более фактора риска, включая ранее существовавшие мутации устойчивости к рилпивирину, подтипы ВИЧ A6/A1 или индекс массы тела 30 или выше. У большинства из них на момент неудачи лечения наблюдались мутации устойчивости к интегразе и рилпивирину, но у 12 из 13 удалось восстановить вирусную супрессию после перехода на альтернативный режим лечения.
Как было показано на 48-й и 96-й неделях, каботегравир и рилпивирин длительного действия по-прежнему были безопасны и в целом хорошо переносились. Только у 2% участников в обеих группах лечения наблюдались побочные эффекты 3-й и более степени тяжести, связанные с лечением. Наиболее распространенным побочным эффектом были реакции в месте инъекции, чаще всего боль. Однако, как правило, они были легкими или умеренно выраженными и продолжались в среднем три дня; только 1% в обеих группах сообщили о серьезных реакциях, а от 2% до 3% отказались от участия в исследовании по причинам, связанным с инъекцией. По словам Овертона, число участников, сообщавших о реакциях в месте инъекции при каждом посещении, уменьшалось в течение первого года и оставалось неизменным в дальнейшем.
Более того, участники сообщили о большей удовлетворенности инъекциями каботегравира и рилпивирина по сравнению с ежедневным пероральным лечением, и они предпочли принимать их раз в два месяца, а не раз в месяц. Предыдущие исследования показали, что причины, по которым люди отдают предпочтение инъекциям, включают в себя большее удобство, отсутствие необходимости каждый день думать о лечении от ВИЧ и отсутствие флакончиков с таблетками, которые могли бы выявить их ВИЧ-статус.
Тем не менее, несмотря на то, что показатели вирусной супрессии были высокими в обеих группах, большая частота безуспешного лечения в группе, проводимой каждые два месяца, могла вызывать беспокойство.
Уотерс написал в Твиттере, комментируя результаты исследования, что риск вирусологической недостаточности в контексте 100%-ной приверженности “является неотъемлемой частью консультирования людей с ВИЧ о том, подходит ли им этот режим” и является ли риск приемлемым для них. Она отметила, что у людей, у которых развивается резистентность к каботегравиру и рилпивирину, может остаться мало вариантов лечения, а выявляемая вирусная нагрузка может иметь последствия для передачи ВИЧ. Она рекомендовала проводить мониторинг вирусной нагрузки не реже одного раза в два месяца для людей, которые принимают препарат раз в два месяца.
“Поскольку в Европе нам не разрешено использовать [ежемесячную дозировку], я призываю ViiV предоставить нам и, самое главное, людям с ВИЧ ВЫБОР!”, – сказал Уотерс.
Рекомендации
Овертон И др. Каботегравир длительного действия + рилпивирин каждые 2 месяца: 152 результата за 2 недели. Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, тезисы 479, 2022.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
Обновление: После презентации на конференции это исследование было опубликовано в рецензируемом журнале:
Овертон и др. Каботегравир и Рилпивирин Длительного Действия, вводимые Каждые 2 Месяца Взрослым с Инфекцией, Вызванной Вирусом Иммунодефицита Человека 1 Типа 1: Результаты Рандомизированного Открытого Исследования ATLAS-2M, Фаза 3b, Не Имеющего Аналогов, За 152 Недели. Клинические инфекционные заболевания, 76: 1646-1654, май 2023 года.
https://doi.org/10.1093/cid/ciad020
