Изображение: Боуонпат Сакаев/Shutterstock.com
Согласно исследованию, проведенному Гарвардским университетом и представленному на конференции по ретровирусам и иммунодефициту, дополнительная цена, которую система здравоохранения США может заплатить за новую фирменную версию PrEP, а не за более старую версию, цена которой вскоре должна снизиться, даже отдаленно не оправдана с точки зрения ее незначительно более мягкого профиля побочных эффектов. Обнаружены оппортунистические инфекции (CROI 2020).
Кроме того, авторы заключают, что, переводя пациентов на новую версию PrEP “при отсутствии каких-либо клинически значимых изменений в почечных или костных маркерах”, врачи могут лишить других пациентов возможности получать PrEP.
Фон
Исследование доктора Рошель Валенски и ее коллег было опубликовано одновременно в журнале Annals of Internal Medicine.
В прошлом году на Европейской конференции по СПИДу были представлены результаты 96-недельного исследования DISCOVER. Исследователи DISCOVER сравнили эффективность и безопасность двух комбинаций препаратов, используемых для PrEP: известной комбинации тенофовира дизопроксилфумарата (TDF) и эмтрицитабина (FTC), которая продается как Truvada, и более новой комбинации тенофовира алафенамида (TAF) и эмтрицитабина, которая продается как Descovy.
Эти результаты показали, что, хотя обе комбинации препаратов обладали эквивалентной эффективностью и безопасностью, у людей, принимавших Труваду, наблюдалось статистически значимое снижение функции почек по сравнению с теми, кто принимал Дескови.
Цена, которую Gilead Sciences взимает с Управления по делам ветеранов США за Descovy, что, вероятно, отражает среднюю цену, составляет 16 600 долларов в год (максимальная – около 20 000 долларов). TDF/FTC, напротив, либо не патентуется в Европе и остальном мире, либо является таковым де-факто. В странах, где он не патентуется, дженерик TDF/FTC стал на 90-95% дешевле, чем фирменный препарат Truvada, и в настоящее время стоит в районе 210-720 долларов в год, в зависимости от поставщика, и меньше, когда правительства договариваются о ценах с компаниями-производителями дженериков. TDF/FTC будет запатентован в США в конце 2020 года.
С момента своего утверждения в октябре 2019 года Descovy захватил 25% рынка лекарств, отпускаемых по рецептам PREP, в США, и производитель ожидает, что от 40 до 45% людей, получающих PrEP, перейдут на TAF/FTC до того, как станут доступны дженерики TDF/FTC.
Поэтому было важно выяснить, будут ли потрачены дополнительные деньги на TAF/FTC (Descovy)., вместо того, чтобы оставаться на универсальном TDF / FTC, стоило того с точки зрения меньшего количества побочных эффектов, и особенно побочных эффектов, ограничивающих жизнь, которые могли бы проявиться, если бы все пользователи PrEP перешли на Descovy. Также для расчета, если Descovy явно не был экономически эффективным с точки зрения затрат на предотвращение фатального или выводящего из строя побочного эффекта, какие затраты были бы оправданы? Какова должна быть допустимая наценка на препарат из-за его дополнительной стоимости, чтобы оставаться в пределах нормы с точки зрения экономической эффективности?
Модель экономической эффективности
Доктор Валенски, работающий в Массачусетской больнице общего профиля, и команда, в которую входил Тим Хорн, директор по доступу к лекарствам и ценообразованию в Национальном альянсе государственных директоров по борьбе со СПИДом США, разработали модель экономической эффективности, которая рассчитывала затраты на каждый побочный эффект, которого можно было избежать, если пациенты использовали Descovy для PrEP, а не дженерик TDF /Федеральная торговая комиссия (FTC).
“Мы были обеспокоены тем, что Descovy преподносится врачам и пациентам как ”намного более безопасный”, – сказал Валенски aidsmap.com “Учитывая, что уже произошел массовый переход на более новый препарат.
“Хорошо, мы знали, что в некоторых исследованиях действительно было показано несколько меньшее количество двух специфических побочных эффектов у пациентов, принимавших Descovy. У людей, получавших TDF, наблюдалось незначительное, хотя в целом обратимое, снижение функции почек, а также небольшое снижение минеральной плотности костной ткани. В исследованиях по лечению, хотя и не во всех исследованиях, и без исследований по подготовке, было отмечено небольшое увеличение числа переломов. Сколько бы стоило заплатить, чтобы предотвратить это?
“Для целей этого исследования мы хотели сделать все возможное, чтобы быть справедливыми по отношению к TAF/FTC. Таким образом, при расчете экономической эффективности мы предположили, что в исследованиях были занижены данные о побочных эффектах TDF/FTC, и что в реальности был наихудший сценарий, который был отдаленно правдоподобным”.
Построение наихудшего сценария для Truvada
Они также предположили, что у TAF/FTC вообще не было побочных эффектов: другими словами, у приема Descovy просто не было недостатков.
Это первое из ряда упрощающих допущений, встроенных в модель, которые, как мы знаем, не соответствуют действительности. TAF/FTC действительно имеет свои побочные эффекты, которые в большей или меньшей степени связаны (особенно в сочетании с ингибиторами интегразы, такими как долутегравир для лечения ВИЧ) с увеличением веса и повышением уровня холестерина.
Они встроили в модель ряд других предположений, некоторые из которых также противоречили фактам, чтобы максимально исказить результаты исследования в пользу TDF/FTC, чтобы их нельзя было обвинить в том, что они умалчивают о побочных эффектах Трувады.
Они включали, например, предположение, что каждый перелом, вызванный TDF/FTC (Truvada), был переломом бедра, поскольку они являются самыми дорогостоящими в лечении и оказывают наибольшее влияние на здоровье. Они также предположили, что, вопреки тому, что было замечено ранее, снижение функции почек, наблюдаемое у людей, получавших TDF/FTC, не было обратимым.
Модель также была стратифицирована по возрасту, и, поскольку потеря минеральных веществ в костной ткани и нарушение функции почек чаще встречаются у пожилых людей, был проведен субанализ исключительно людей старше 55 лет.
Модель предполагала, что в США 123 610 человек проходят курс PrEP, что было фактическим показателем, оцененным в конце 2018 года.
“Результаты нашей модели не отличались бы от результатов большего числа людей, проходящих PrEP прямо сейчас”, – прокомментировал Валенски. “Если бы возрастной или гендерный профиль существенно не изменился, но этого не произошло”.
Снижение минеральной плотности костной ткани из-за TDF/FTC привело к переломам, поскольку это основные клинические последствия потери кальция в костях. Результаты исследования, проведенного в 2018 году среди людей, принимавших TDF в качестве лечения, были распределены по возрасту. Исследование показало, что риск переломов у людей в возрасте до 35 лет, принимавших TDF, составлял 0,09% в год, увеличиваясь до 0,3% в год у людей старше 54 лет. Однако не все из них были связаны с потерей минеральных веществ в костной ткани (остеопорозом) – люди всех возрастов попадают в автомобильные аварии, подвергаются нападениям и т.д. Таким образом, риск переломов, связанных с остеопорозом, у лиц моложе 35 лет составил 0,07%, а у лиц старше 54 лет – 0,22%.
“Мы предположили, что в исследованиях были занижены данные о побочных эффектах TDF/FTC и что реальность была наихудшим сценарием, который был отдаленно правдоподобным”.
Это означало бы, что за пятилетний период у 123 610 человек, принимавших PrEP, было бы в общей сложности 2101 перелом бедра, связанный с приемом лекарств, если бы все они принимали TDF, по сравнению с отсутствием переломов, если бы все они принимали TAF. Они привели к снижению качества жизни на 30% (включая свободное от работы время) в тот год, когда произошел перелом.
Последствия снижения функции почек было сложнее рассчитать, отчасти потому, что в худшем случае предполагалось, что снижение функции почек у людей, принимавших TDF, было необратимым и продолжало прогрессировать даже у тех, кто прекратил принимать TDF. На самом деле это не так.
Поэтому исследователи сделали две вещи. Во-первых, они взяли фактическое число всех людей со 2-й, 3-й или 4-й стадиями хронической болезни почек в разном возрасте в США, полученное из данныхСистема эпиднадзора за хроническими заболеваниями почек в США. Затем они сделали противоречащее фактам предположение, что у всех этих людей в конечном итоге с определенной скоростью прогрессирует терминальная стадия почечной недостаточности (ТПН), и в конечном итоге им потребуется диализ или трансплантация.
Затем они рассмотрели дополнительные случаи, которые могли бы возникнуть, если бы все пользователи PrEP были подключены к TDF. Поскольку хронические заболевания почек, особенно с возрастом, встречаются довольно часто, а прием ДКП встречается относительно редко, дополнительных случаев заболевания почек было бы не так уж много. Было установлено, что частота хронических заболеваний почек у людей, принимающих TDF, варьируется от 0,13% у людей моложе 25 лет до 3% у людей старше 54 лет, но это доля людей, у которых в конечном итоге развивается ТПН, а не доля тех, у кого она возникает сразу, поскольку прием TDF не приводит к развитию хронической почечной недостаточности. мгновенный ТПН. Тем не менее, эти люди хотели быв конечном итоге пациенты будут нуждаться в диализе, даже если они прекратят принимать PrEP, а ежегодное снижение качества жизни при ТПН составит 47% за каждый из пяти лет исследования.
Звучит плохо? Что ж, даже при таких ультрапессимистичных предположениях общее число избыточных случаев ТПН, вызванных тем, что 123 610 человек принимали TDF вместо TAF, составило бы 25 в течение пяти лет.
Исходя из этих предположений, было довольно легко рассчитать дополнительные затраты на лечение этих двух побочных эффектов использования TDF вместо TAF. Стоимость лечения перелома шейки бедра оценивалась в 70 400 долларов, а стоимость годового диализа – в 92 100-95 500 долларов, в зависимости от возраста.
Затем эти расходы были сопоставлены со стоимостью подготовки к операции.:
- При полной реальной стоимости Descovy (16 600 долларов в год)
- При стоимости в два раза меньшей, чем у дженерика TDF/FTC, когда он будет запатентован, то есть 8600 долларов.
Эти затраты позволили команде Валенски подсчитать сокращение лет жизни с поправкой на QALYs – с поправкой на качество жизни – если буквально единственное, что снижало качество жизни людей, принимавших PrEP, – это то, что они принимали TDF вместо TAF.
(Следует отметить, что одним из очень важных аспектов этого исследования является то, что не учитывалась заболеваемость ВИЧ. Предполагалось, что эффективность PrEP была одинаковой у людей, принимавших TDF и TAF.)
Результаты: QALY, ICERs и бюджетная нагрузка
В общей сложности 618 030 пользователей PrEP потеряли бы дополнительно 690 человеко-лет из-за смерти или потери трудоспособности. Другими словами, если бы люди принимали TDF, а не TAF, продолжительность жизни с поправкой на качество снизилась бы максимум на 0,15% – даже в том случае, если предполагается, что побочные эффекты TDF будут хуже, чем они есть на самом деле.
Но это не окончательная цифра, которую любят подсчитывать ученые, занимающиеся экономической эффективностью. Затем вам нужно добавить дополнительную стоимость нового лекарства и спросить: “Учитывая, что наше новое лекарство стоит дороже, сколько еще мы заплатим за увеличение продолжительности жизни на один год с поправкой на качество жизни каждого человека?” Этот показатель, который в конечном итоге показывает, оправданы ли дополнительные затраты на ваше новое лекарство или нет, называется ICER – коэффициент увеличения затрат и эффективности.
Средний размер TAF в размере 16 600 долларов США в год по сравнению с TDF в размере 8300 долларов США в год составляет: 7 201 200 долларов США на человека.
Поскольку у людей старше 54 лет больше побочных эффектов, в их случае это составляет 3 836 700 долларов на человека. Для людей моложе 35 лет это более 16 миллионов долларов. Вот во сколько обошлось бы дополнительно предотвращение потери трудоспособности на один год у одного человека из каждых 123 610, если бы вы назначили им Descovy в качестве PrEP, а не TDF/FTC.
Точный порог экономической эффективности в большинстве систем здравоохранения не определен, но в США даже для пациентов с заболеваниями, не вызывающими стигматизации, он редко превышает 100 000 долларов в год (диализ почек является одним из редких исключений, когда считается, что стоит заплатить еще больше).
Это исследование показывает, что затраты на предотвращение побочных эффектов, связанных с TDF, намного выше, даже в статье, которая максимизирует все возможные побочные эффекты, связанные с TDF, и предполагает, что у TAF их нет.
Сколько дополнительных средств можно было бы выделить Covy стоимость, если TDF/FTC стоит 8300 долларов, а его ICER стоит менее 100 000 долларов? Другими словами, сколько заплатила бы система здравоохранения rational, чтобы избежать переломов бедра и заболеваний почек?
“Переход TDF на дженерики дает нам прекрасную возможность привлечь больше людей к подготовке”.
Ответ зависит от возраста пациентов, а также от фактической скидки, полученной на дженерики TDF/FTC. Но если бы стоимость TDF/FTC была снижена на 50% до 8300 долларов в год, то максимальная дополнительная цена, которую стоило бы платить за Descovy, составила бы 8670 долларов в год – на 370 долларов больше.
В более реалистичном сценарии, при котором предел рентабельности составлял бы 50 000 долларов, а цена на дженерики TDF/FTC снизилась бы на 90%, как это произошло в других странах, разница была бы аналогичной: в этом случае TDF/FTC стоил бы 1660 долларов в год, а Descovy мог бы стоить до 1970 долларов в год считается экономически выгодным – на 310 долларов больше. Поскольку у людей старше 54 лет больше побочных эффектов, Descovy для таких пациентов это может стоить до 2230 долларов в год – дополнительно 570 долларов.
Исследователи назвали эти надбавки “максимально оправданной ценой” за Descovy.
Заключительная часть этого исследования состоит в том, чтобы показать, какими будут финансовые издержки для системы здравоохранения США, связанные с переходом всех на PREP на основе TAF. Если бы весь бюджет США на профилактику ВИЧ в размере 900,8 миллионов долларов был потрачен на программу Descovy PrEP, это позволило бы оплатить лечение 54 300 человек, или 11% от примерно 492 000 геев и бисексуальных мужчин, которые в ней нуждаются (не говоря уже о других группах населения, включая женщин, которые, как считается, более чем равны по численности мужчинам-геям)..
Если бы TDF/FTC был доступен за полцены, доступность PrEP можно было бы удвоить, а если бы он был доступен за 10% от цены, то это более чем удовлетворило бы потребность мужчин-геев. Но если 45% населения США, получающего PrEP, перейдут на Descovy, то эта потребность никогда не будет реализована.
Заключительные комментарии
“Люди должны понимать одну вещь, – комментирует Валенски, – что ежедневный прием таблеток в качестве профилактической меры не очень распространен в медицине, и то, что уже принимается, должно быть очень, очень безопасным, чтобы соответствовать этическим нормам. Вероятно, TDF уже сейчас обладает более благоприятным профилем безопасности, чем, скажем, оральные контрацептивы.
“Переход на дженерики TDF предоставляет нам удивительную возможность привлечь больше людей к этому эффективному методу профилактики, особенно малоимущих, которые в нем нуждаются.
“Что касается ВИЧ, то мы, по вполне понятным причинам, предпочитаем новое блестящее лекарство старому, но в данном случае старые таблетки безопасны. Было бы трагично, если бы фармацевтические компании заблокировали доступ к профилактике, наживаясь на потенциальной прибыли от новых таблеток”.
Рекомендации
Валенски Р.П. и др. F/TAF против F/TDF для подготовки к экзаменам: сколько стоит “лучше”? Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, объем тезисов 1089 фунтов стерлингов, март 2020 г.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
Ознакомиться с плакатом можно на веб-сайте конференции.
Валенски Р. П. и др. Сравнительные цены на фирменный тенофовир алафенамид-эмтрицитабин и непатентованный тенофовир дизопроксилфумарат-эмтрицитабин для предконтактной профилактики ВИЧ: анализ экономической эффективности. “Анналы внутренней медицины”, онлайн-издание, опережающее печать, 2020 год.
