Этой статье более 9 лет. Нажмите здесь, чтобы ознакомиться с более свежими статьями на эту тему
Инструмент оценки риска переломов (FRAX), онлайн–инструмент, разработанный Всемирной организацией здравоохранения и используемый для принятия решений о том, кто должен проходить скрининг или лечение с целью предотвращения переломов костей, недооценивает общий риск переломов у людей, живущих с ВИЧ, – даже с учетом корректировки эксперты рекомендовали повысить его точность для люди с ВИЧ – согласно анализу результатов когортного исследования старения ветеранов Virtual Cohort (VACS-VC), представленного на недавней конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2015) в Сиэтле, США.
Хуже того, по словам Майкла Иня из Колумбийского университета, который представил результаты исследования, использование пороговых значений, рекомендованных в настоящее время руководящими принципами США для скрининга и лечения, не позволило провести четкое различие между теми, кто действительно подвержен риску переломов, и теми, кто не подвержен риску переломов в будущем.
Переломы у людей с ВИЧ
Частота переломов костей, независимо от того, связаны ли они с травмой или хрупкостью, увеличивается у людей, живущих с ВИЧ, особенно с возрастом. Согласно недавнему метаанализу VACS, нескорректированный риск хрупких переломов у людей, живущих с ВИЧ, был примерно на 38% выше, чем у ВИЧ-отрицательных лиц.
Понимание этого привело к изменениям в рекомендациях по ведению пациентов с ВИЧ. Например, в самых последних рекомендациях Ассоциации специалистов по борьбе с ВИЧ в США рекомендуется проводить двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (DEXA, или DXA) для определения плотности костной ткани у мужчин и женщин старше 50 лет. Европейское клиническое общество по борьбе со СПИДом (EACS) также рекомендует проводить скрининг DXA для мужчин старше 50 лет и женщин в постменопаузе, но в дополнение рекомендует проводить оценку риска переломов с помощью инструмента FRAX без оценки минеральной плотности костной ткани (МПКТ) для людей с ВИЧ старше 40 лет.
Как уже отмечалось, FRAX – это веб-калькулятор риска переломов, который использует легко доступные клинические факторы риска (с МПКТ или без него) для оценки абсолютного десятилетнего риска серьезных остеопорозных переломов (позвоночника, предплечья, запястья или бедра) или только перелома бедра. FRAX хорошо зарекомендовал себя среди населения в целом во многих странах и группах населения в целом, но возник вопрос о том, одинаково ли хорошо FRAX работает при прогнозировании переломов у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных людей.
В нескольких небольших исследованиях показатели FRAX не позволяли прогнозировать остеопороз (потерю костной массы) по шкале DXA или распространенность переломов у людей, живущих с ВИЧ. Поскольку FRAX может недооценивать риск переломов у людей с ВИЧ, некоторые эксперты советуют ответить “да” на вопрос о вторичном остеопорозе, что может служить заменой ВИЧ–инфекции, хотя ВИЧ не входит в число известных причин вторичного остеопороза, чтобы повысить точность оценок FRAX для людей с ВИЧ. ВИЧ.
Учеба
Не проводилось исследований среди людей с ВИЧ, в которых изучалось бы, насколько хорошо FRAX (без корректировки или с рекомендованной экспертами настройкой на ВИЧ) предсказывает инциденты или недавно диагностированные переломы, для чего и был разработан этот инструмент. Поэтому Инь и его коллеги провели исследование, чтобы сравнить точность FRAX у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных мужчин в возрасте 50-70 лет. Они предположили, что FRAX недооценивает риск, но рекомендуемая корректировка повысит точность.
Для исследования они отобрали выборку мужчин из когортного исследования старения ветеранов в возрасте от 50 до 70 лет, для которых были доступны полные данные за 2000 год, чтобы приблизить все факторы, кроме двух, использованных при расчете показателя FRAX, поскольку у них не было полных данных о вторичных причинах остеопороза и переломе бедра у родителей. По этой причине мы использовали “модифицированный коэффициент FRAX”. (По общему правилу, для категорий переломов шейки бедра у родителей и вторичного остеопороза у всех участников было введено “нет” из-за неполноты данных.)
Исследователи также располагали данными о новых переломах позвоночника, предплечья, запястья и бедра за десятилетний период с 2001 по 2010 год, которые соответствовали тем переломам, которые предсказывает FRAX. Полученная в результате анализа выборка включала более 24 400 мужчин, почти треть из которых были ВИЧ-инфицированы.
Чтобы определить, насколько точными были оценки FRAX как у ВИЧ-инфицированных, так и у ВИЧ-отрицательных групп населения, они проанализировали соответствие между наблюдаемыми переломами и предполагаемыми прогнозами переломов с использованием модифицированного FRAX. Они оценили точность скорректированного модифицированного FRAX у людей, живущих с ВИЧ, когда ВИЧ-инфекция рассматривалась как причина вторичного остеопороза. Они также рассмотрели дискриминацию, или способность оценки FRAX различать людей, у которых был бы перелом, а у кого его не было бы.
На исходном этапе средний возраст участников составлял 56 лет и был одинаковым как в ВИЧ-позитивной, так и в ВИЧ-негативной группах. Тем не менее, мужчины с ВИЧ чаще были чернокожими, весили меньше, употребляли больше алкоголя и имели более высокую частоту переломов в прошлом, но сообщали о меньшем количестве курения в настоящее время и были менее подвержены ревматоидному артриту, чем ВИЧ-отрицательные мужчины.
Основные результаты
Модифицированные оценки FRAX показали, что за десятилетний период около 3,0% участников получат перелом в месте остеопороза и около 0,3% – перелом бедра. Фактический наблюдаемый показатель был значительно выше: риск переломов в основных местах остеопороза составлял 4,6% среди мужчин с ВИЧ (против 3,5% среди ВИЧ-негативных мужчин) и 1,3% – риск переломов бедра (против 0,09%). Как предполагаемый, так и наблюдаемый уровень переломов был выше среди ВИЧ-инфицированных мужчин, чем среди ВИЧ-отрицательных.
Когда ВИЧ рассматривался как причина вторичного остеопороза, риск переломов увеличился на 31% для серьезных остеопоротических переломов и примерно на 67% для переломов бедра.
Наблюдаемое соотношение переломов к предполагаемому составило 1,6 для ВИЧ-инфицированных мужчин и 1,3 для ВИЧ-отрицательных мужчин (чем выше это соотношение, тем больше заниженная оценка). Однако корректировка – лечение ВИЧ как причины вторичного остеопороза – улучшила соотношение наблюдаемых и предполагаемых переломов до уровней, аналогичных показателям для FRAX в ВИЧ-негативной популяции. Точность также была хуже у лиц с более высоким риском переломов.
Пороговые значения фармакологического лечения для FRAX
В США первым шагом для оценки остеопороза является скрининг DXA. FRAX используется для людей, которые не соответствуют критериям DXA по остеопорозу, но у которых либо низкая плотность костной ткани, либо остеопения (менее выраженная потеря костной массы, с T-баллом от -1,0 до -2,5). Затем рекомендуется провести расчеты FRAX, чтобы определить, какие люди подвергаются достаточно высокому риску переломов, чтобы оправдать медикаментозное лечение. Пороговые значения установлены на уровне >20% для серьезных остеопоротических переломов или >3% для переломов бедра.
В этой исследуемой популяции ни один из участников не соответствовал критериям для проведения фармакологической терапии с использованием порога >20% для выявления крупных остеопоротических переломов. Используя пороговое значение >3% для переломов бедра, 1% населения, или 74 мужчины, соответствовали критериям.
Однако использование этого порога позволило бы выявить только трех из 93 человек, у которых действительно был перелом бедра в течение этого периода, что дало бы специфичность в 99%, но чувствительность всего в 3%.
“Таким образом, используя этот порог для модифицированного FRAX, 71 мужчина будет подвергнут ненужному лечению, чтобы предотвратить один перелом, и 97% мужчин получат перелом, потому что они останутся без лечения”, – сказал Инь.
Обсуждение
У исследования было несколько ограничений, первое из которых заключалось в том, что это был модифицированный FRAX, поскольку исследователям не хватало данных по двум переменным, использованным в инструменте. Кроме того, в исследование были включены только мужчины, что ограничивает возможность обобщения результатов для женщин. Кроме того, хотя это была группа мужчин старше 50 лет, только 10% участников исследования были старше 65 лет, и риск переломов возрастает с возрастом. Исследователи также не изучали влияние гепатита С на FRAX, хотя в настоящее время они занимаются этим.
В заключение Инь сказал: “Точность модифицированного FRAX для ВИЧ-позитивных мужчин ограничена, и точная роль FRAX для стратификации риска у ВИЧ-инфицированных лиц – как для скрининга DXA, так и для фармакологической терапии – требует дополнительного изучения”.
Рекомендации
Инь М и др. Прогнозирование переломов с помощью модифицированного метода FRAX у пожилых людей с ВИЧ+ и ВИЧ-инфицированных мужчин. Конференция 2015 года по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI), Сиэтл, тезисы 141, 2015.
