Майкл Молони/Shutterstock.com
Исследование, проведенное во Франции, в ходе которого были сопоставлены новые диагнозы ВИЧ у взрослых мужчин, принимавших ДКП, с диагнозами у мужчин с аналогичным риском, которые его не принимали, показало, что общая эффективность ДКП в предотвращении инфицирования в этой группе высокого риска составила 60%.
Этот показатель эффективности в 60% включал некоторых мужчин, которые прекратили прием PrEP как минимум на три месяца в течение периода исследования и которые во многих случаях не возобновляли его. Эффективность PrEP у мужчин, которые не прекращали прием PrEP, составила 86%, что аналогично результатам рандомизированных контролируемых исследований.
Хьюго Журден и его коллеги из Французского национального агентства по безопасности лекарственных средств и товаров для здоровья (ANSM) также обнаружили, что эффективность PrEP у мужчин моложе 30 лет составляла всего 26%, по сравнению с 83% у мужчин старше 40 лет, и была нулевой или даже отрицательной у мужчин с очень низкими доходами. в этой группе было всего несколько случаев заражения ВИЧ. Такая низкая эффективность может быть связана с трудностями при проведении PrEP в этих группах.
Исследование охватывает первые пять лет бесплатного применения PrEP в системе общественного здравоохранения Франции. Во Франции пропагандируется как ежедневная, так и событийная подготовка.
Дизайн исследования
Это исследование было общенациональным: в нем использовалась анонимизированная и репрезентативная база данных обо всех людях, пользующихся услугами французской системы здравоохранения.
Аналогичные национальные или общегосударственные исследования, в которых сравнивается уровень инфицирования ВИЧ среди лиц, принимающих и не принимающих PrEP, такие как исследование, проведенное в Новом Южном Уэльсе в Австралии, или исследование, проведенное в Шотландии, сталкиваются с проблемой доказательства того, что лица, принимающие и не принимающие PrEP, действительно подвержены одинаковому риску заражения ВИЧ, и, следовательно, это не так. была проведена подготовка, которая привела к снижению числа наблюдаемых инфекций.
Чтобы решить эту проблему, исследователи взяли выборку из 256 мужчин, которые стали ВИЧ-инфицированными в период исследования с января 2016 года по июнь 2020 года (“случаи”), и сопоставили их с группой мужчин, которые оставались ВИЧ-инфицированными в течение того же периода, но, по их мнению, подвергались такому же высокому риску от ВИЧ (“контроль”). В контрольной группе было одинаковое количество мужчин, которые принимали и не принимали PrEP.
Если бы в группе, которая заразилась ВИЧ, было меньше людей, принимавших PrEP, исследователи могли бы рассчитать долю инфекций, которые были предотвращены с помощью PrEP.
Тем не менее, поскольку в базе данных хранятся рецепты, диагнозы и процедуры, исследователям не хватало личных данных о поведении. Поэтому критерии “высокого риска”, которые они использовали, были основаны на том, что доступно в анонимных записях: анализах.
Чтобы попасть в соответствующую группу сравнения мужчин, которые оставались ВИЧ-отрицательными, испытуемые должны были пройти по крайней мере четыре скрининговых теста на ВИЧ и один тест на ИППП в течение двух лет в течение периода исследования, а затем еще как минимум один тест на ВИЧ. Исследователи подсчитали, что такая частота проведения тестов коррелировала с вероятным “фоновым риском” заражения ВИЧ у всех участников, а также соответствовала минимальному режиму тестирования, ожидаемому от пользователей PrEP.
Ниже приведены данные: в общей сложности 28 352 мужчины в возрасте от 18 до 65 лет начали принимать PrEP и получили по крайней мере одно повторное назначение в течение периода исследования. За тот же промежуток времени исследователи выявили 18 354 человека из группы “высокого риска”, не прошедших ДКП, с частотой прохождения тестов на ВИЧ и ИППП, описанной выше.
В этой группе из 46 706 мужчин, как принимавших PrEP, так и не принимавших его, было 260 человек, у которых за период исследования был диагностирован ВИЧ.
В каждом из двухсот пятидесяти шести случаев было отобрано от трех до пяти человек контрольной группы, которые относились к группе столь же высокого риска и имели другие сходные характеристики, а именно возраст, географическое положение, распространенность ВИЧ в их регионе и участие во французской программе оказания медицинской помощи людям с очень низкими доходами. Контрольные показатели были почти поровну распределены между 591 пользователем PrEP и 622 лицами, не использующими PrEP, но случаи и контрольные показатели не совпадали по использованию PrEP, а только по другим характеристикам.
Результаты
Семьдесят три (29%) из 256 человек, заразившихся ВИЧ в течение периода исследования, принимали PrEP, а это означает, что 71% не принимали. Это означает, что у тех, кто принимал PrEP, вероятность заражения ВИЧ была лишь на 40% выше, чем у тех, кто не принимал, – другими словами, эффективность препарата составляла 60%.
Из числа пользователей PrEP, которые действительно заразились ВИЧ, большинство (78%) использовали PrEP менее половины времени в течение периода исследования, и только 7% (пять мужчин) использовали его более 75% времени. Напротив, среди контрольной группы, которая использовала PrEP и не заразилась ВИЧ, равное количество людей использовали PrEP менее чем в половине случаев (40%) и более чем в трех четвертях случаев (опять же, 40%).
“В ходе исследования не удалось провести различие между нечастым, но правильным использованием препарата по требованию и недостаточным соблюдением ежедневного режима приготовления”.
Из числа пользователей PrEP, у которых был положительный результат теста на ВИЧ, 88% (64 из 73 пользователей PrEP, которые заразились ВИЧ) прекратили прием PrEP в какой-то момент в течение периода исследования. Однако 34 из них возобновили его, и 47% из них заразились ВИЧ.
Если люди, принимавшие PrEP, были исключены из исследования после их первого прекращения, то только десять человек заразились ВИЧ в течение первого периода непрерывного (хотя и не обязательно полного) приема PrEP. Это приравнивалось к тому, что эффективность ДКП составляла 86%, при условии, что у людей не было периода прекращения приема препарата.
Как упоминалось выше, PrEP был эффективен только на 26% у мужчин в возрасте до 30 лет (35% ВИЧ-инфицированных принимали PrEP, что почти так же высоко, как 42% тех, кто принимал PrEP, не заразившись ВИЧ). Он был эффективен на 66% у мужчин старше тридцати лет и на 83% у мужчин в возрасте 40 лет и старше.
Он был эффективен на 65% у людей, живущих в крупных городах (население более 200 000 человек), но только на 28% у людей, живущих в небольших сообществах (население менее 10 000 человек). И это было только на 24% эффективно у людей, живущих в районах Франции с низким уровнем заболеваемости, по сравнению с 67% в Парижском регионе и 70% в других районах с высоким уровнем заболеваемости.
На самом деле доля новых случаев заражения ВИЧ была выше среди пользователей PrEP, которые имели достаточно низкий доход (определяемый как 50% от уровня бедности во Франции), чтобы иметь право на бесплатное медицинское обслуживание, финансируемое государством, в отличие от медицинского обслуживания на основе страхования, которое получает большинство людей. В этой категории было зарегистрировано девять случаев среди 38 мужчин, которые использовали PrEP (24%), по сравнению с 11 случаями среди 61 мужчины, которые этого не делали (18%), но эти цифры были слишком малы, чтобы быть статистически значимыми. Однако это указывает на то, что люди с низкими доходами, такие как молодежь и жители сельской местности, могут испытывать трудности с продолжением подготовки.
Выводы
Это исследование было разработано таким образом, чтобы охватить группы людей, принимающих и не принимающих PrEP, с одинаковым риском заражения ВИЧ, чтобы исключить различия в риске, которые могут привести к завышению или занижению истинной эффективности PrEP.
Исследователи признают ограничения в определении контрольной группы “высокого риска”, которые были определены по частым тестам на ВИЧ и ИППП. Это означает, что они могли не учитывать долю мужчин, которые подвергались высокому риску заражения ВИЧ, но не проходили тестирование часто или вообще. Поскольку сдача анализов является частью приема ДКП, популяция “невидимых” людей высокого риска, не прошедших тестирование, как правило, увеличивает долю ВИЧ-инфицированных, которые не принимали ДКП. Это, как правило, повышает ее очевидную эффективность.
В своем комментарии д-р Лиза Койер из Баварского управления здравоохранения и безопасности пищевых продуктов и д-р Эльске Хорненборг из Службы общественного здравоохранения Амстердама также обращают внимание на тот факт, что 256 случаев ВИЧ-инфекции составляют небольшую долю от более чем 1000 новых случаев, ежегодно диагностируемых у геев во Франции, поэтому, возможно, их не будет. были репрезентативны для всех мужчин, у которых недавно был диагностирован ВИЧ, особенно для мужчин из группы низкого риска, которые, тем не менее, заразились ВИЧ.
Другим ограничением исследования было то, что его показатель использования ДКП – дозаправки по рецепту – не позволял провести различие между нечастым, но правильным использованием ДКП по требованию и недостаточным соблюдением ежедневного режима приготовления. Однако предыдущие исследования, в том числе ключевое французское исследование IPERGAY, по-видимому, показывают, что подготовка по требованию при правильном использовании так же эффективна, как и ежедневная подготовка, в том числе и в этом “реальном” исследовании, соавтором которого была Эльске Хорненборг.
Наиболее поразительным открытием, как они комментируют, является низкая эффективность PrEP среди молодых мужчин, и это открытие было подтверждено во многих различных исследованиях. Койер и Хорненборг призывают к новым структурным и персонализированным мероприятиям для улучшения доступности, приверженности и продолжения ДКП среди молодых мужчин, включая расширение онлайн-доступа, интеграцию услуг по охране сексуального здоровья в инициативы местных сообществ и доступ к новым препаратам ДКП длительного действия.
Рекомендации
Журден Х. и др. Реальная эффективность доконтактной профилактики у мужчин с высоким риском заражения ВИЧ-инфекцией во Франции: исследование “случай-контроль”. Журнал “Ланцет общественного здравоохранения”, 7, e529-e536, июнь 2022 г. Смотрите https://doi.org/10.1016/S2468-2667(22)00106-2.
Койер Л. и Хорненборг Э. Использование всего профилактического потенциала доконтактной профилактики ВИЧ. Журнал “Общественное здравоохранение”, 7, e488-e489. Видишь https://doi.org/10.1016/S2468-2667 (22)00116-5.
