Изображение: nito/Shutterstock.com
Хотя в настоящее время существуют две комбинации препаратов, которые можно использовать для профилактики ВИЧ в качестве ДКП, есть более веские и широкие доказательства в пользу более старой комбинации (Трувада), которая должна оставаться средством первой линии, утверждают четыре ведущих врача США в журнале Annals of Internal Medicine today. Авторы подчеркивают превосходный профиль безопасности обоих препаратов.
“Оба препарата PrEP так же безопасны, как и другие широко используемые профилактические препараты, такие как оральные контрацептивы и статины, польза которых значительно перевешивает их незначительный риск причинения вреда”, – говорят д-р Дуглас Краковер и д-р Джулия Маркус из Гарвардского университета, д-р Деметра Даскалакис из Департамента здравоохранения и психической гигиены Нью-Йорка., и доктор Джудит Файнберг, председатель Ассоциации медицины ВИЧ.
Их выводы могут разочаровать Gilead Sciences, которая продвигает Descovy, более новую и дорогую комбинацию, особенно в Соединенных Штатах.
Первым препаратом Gilead PrEP была комбинация тенофовира дизопроксилфумарата (TDF) и эмтрицитабина, также известного как Truvada. В этом году истекает срок действия патента на этот препарат в США (и уже истек во многих других юрисдикциях), что позволяет другим производителям предлагать непатентованные версии. Во многих странах они стоят менее 20 долларов США в месяц.
Компания Gilead разработала новую рецептуру первого компонента, известного как тенофовир-алафенамид (TAF), который она объединила с эмтрицитабином в Descovy. Эта комбинация будет защищена патентом еще на несколько лет и будет стоить 2100 долларов США в месяц.
Компания утверждает, что TAF/эмтрицитабин (Descovy) безопаснее и эффективнее, чем TDF/эмтрицитабин (Truvada), но авторы настроены скептически.
Эффективность TDF/эмтрицитабина была продемонстрирована в ходе многочисленных исследований в различных группах населения, включая геев и бисексуальных мужчин, трансгендерных женщин и гетеросексуальных мужчин и женщин женского пола. Напротив, единственные данные об эффективности TAF/эмтрицитабина получены в ходе единственного рандомизированного исследования с участием геев и бисексуальных мужчин и небольшого числа трансгендерных женщин. В результате было установлено, что эта комбинация “не уступает”, а не превосходит более старую. Из-за отсутствия данных регулирующие органы США не одобрили ее использование цисгендерными женщинами.
Хотя эти две комбинации могут иметь одинаковую эффективность для геев и бисексуальных мужчин, “было бы клиническим прорывом” предпочесть TAF/эмтрицитабин TDF/эмтрицитабину для пациентов из других групп, говорят врачи.
Одним из аргументов в пользу TAF является то, что он быстро достигает более высоких концентраций препарата в мононуклеарных клетках периферической крови, чем TDF. Однако его концентрация в слизистой оболочке гениталий и прямой кишки ниже, чем у TDF. Кроме того, нет научного консенсуса относительно того, какой из этих пунктов является более важным для защиты людей от инфекции.
Быстрый рост уровня потребления лекарств может сыграть важную роль в обеспечении более “щадящего” режима подготовки для людей с неоптимальной приверженностью к лечению или принимающих терапию, основанную на отдельных мероприятиях. Но эксперты отмечают, что в одном из проведенных исследований эффективность ДКП с использованием ТДФ/эмтрицитабина составила более 90%, что оставляет мало возможностей для улучшения.
Наибольшее обсуждение преимуществ и недостатков проводилось в отношении побочных эффектов и долгосрочной безопасности. В рандомизированном исследовании DISCOVER, в котором сравнивались две комбинации, участники, рандомизированные для приема TDF/эмтрицитабина, имели менее благоприятные результаты в отношении функции почек и минеральной плотности костной ткани. С другой стороны, те, кому назначали TAF/эмтрицитабин, набирали больше веса и имели более низкие показатели холестерина.
Широко обсуждались проблемы с почками и костями, в то время как увеличению веса и липидам уделялось меньше внимания. Но авторы утверждают, что все эти наблюдаемые изменения были настолько незначительными, что не были клинически значимыми. Систематический обзор ТДФ/эмтрицитабина, применявшегося в качестве ДКП тысячами участников исследования, не выявил различий в повреждении почек или костей по сравнению с плацебо или отсутствием лечения. Более того, более 200 000 человек в Соединенных Штатах принимали TDF/эмтрицитабин без каких-либо сообщений о серьезных токсических эффектах.
Возможно, самая большая разница между этими двумя комбинациями заключается в стоимости, что затрудняет экономическую эффективность новой комбинации. Краковер и его коллеги говорят, что существует опасность повторения истории. Когда TAF/эмтрицитабин был введен для лечения людей, живущих с ВИЧ, также были высказаны опасения по поводу его преимуществ и экономической эффективности по сравнению с TDF/эмтрицитабином. Тем не менее, новая схема лечения быстро и бесповоротно вытеснила TDF/эмтрицитабин для лечения ВИЧ в Соединенных Штатах.
“Подобный переход на PrEP – особенно для групп населения, в которых TAF/эмтрицитабин не тестировался, – был бы преждевременным, дорогостоящим и контрпродуктивным с точки зрения воздействия на население”, – заключают они. “Учитывая имеющиеся клинические данные и контекст общественного здравоохранения, когда люди думают о PrEP, они все равно должны думать о TDF/эмтрицитабине”.
Рекомендации
Краковер Д.С. и др. Тенофовир-алафенамид для предконтактной профилактики ВИЧ: что мы можем узнать о его истинной ценности? “Анналы внутренней медицины”, онлайн-издание, предваряющее публикацию, 2020.
DOI: 10.7326/M19-3337
