Доктор Годелив Дж. де Бри. Авторское право на изображение: М. Аннегар.
Число новых случаев ВИЧ-инфекции в Амстердаме почти полностью ликвидировано: с 201 в 2010 году оно сократилось до девяти случаев в 2022 году. В настоящее время 98% всех людей, живущих с ВИЧ, были диагностированы, 95% из них получают антиретровирусную терапию, а 95% из тех, кто проходит лечение, достигли подавления вирусной активности.
В октябре журнал Eurosurveillance опубликовал статью под названием “Предполагаемое снижение числа новых случаев заражения ВИЧ на 95%”, Амстердам, с 2010 по 2022 год, автором которой является Амстердамская инициатива по ликвидации передачи ВИЧ (H-TEAM).
Снижению заболеваемости ВИЧ способствовали многие факторы, но работа команды H-TEAM вдохновляет больше всего. Мы поговорили с доктором Годелив де Бри, руководителем проекта H-TEAM, о том, что уже сделано в рамках инициативы, и о ее планах на будущее.
Что послужило отправной точкой для инициативы H-TEAM?
Проект возник примерно в 2012 году и был основан на данных о заболеваемости ВИЧ в Амстердаме. В то время, с 2000-х по 2010 год, число новых диагнозов ВИЧ постепенно снижалось, но мы считали, что это происходит слишком медленно.
Амстердам имеет богатую историю предоставления услуг в связи с ВИЧ и работы с местными сообществами с начала эпидемии в начале 1980-х годов. В стране успешно действовала программа снижения вреда, были созданы хорошие условия для тестирования на ВИЧ и лечения ИППП в клиниках, больницах и службах первичной медико-санитарной помощи. Эти положения должны гарантировать, что каждый человек, живущий с ВИЧ, будет иметь доступ к лечению. Тем не менее, мы чувствовали, что не можем реально повлиять на снижение числа диагнозов ВИЧ и случаев передачи инфекции, и это стало отправной точкой инициативы H-TEAM.
Мы начали думать о том, как лучше использовать городскую инфраструктуру Амстердама и определить, в чем заключаются пробелы в системе оказания помощи при ВИЧ. Важным осознанием стало то, что мы могли бы улучшить сотрудничество между различными заинтересованными сторонами в области профилактики и лечения ВИЧ, и поэтому первым шагом было объединение всех усилий. В Амстердаме это, вероятно, было проще, чем в крупных городах. Это небольшой город, и было возможно собрать за одним столом все заинтересованные стороны, включая людей из пострадавших районов.
Какие меры вы использовали – стратегия экстренного обследования и лечения звучит необычно?
Мы сели за стол переговоров со всеми заинтересованными сторонами и приступили к разработке и интеграции мероприятий. Мы думали о том, как эти мероприятия можно было бы согласовать друг с другом, а также о том, чтобы убедиться, что мы нацелены на каждый компонент непрерывной медицинской помощи. Мы рассмотрели вопросы профилактики, подготовки, тестирования и лечения острых случаев ВИЧ-инфекции, а также стратегии, позволяющие лучше охватить людей с ВИЧ.
Обоснование стратегии экстренного обследования и лечения было основано на исследовании, проведенном в сотрудничестве с группой, возглавляемой доктором Оливером Ратманом из Имперского колледжа Лондона, где мы рассмотрели роль острых инфекций в прямой передаче среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами (МСМ) в Амстердаме. Мы обнаружили, что около 60% всех случаев нового заражения ВИЧ было вызвано острой инфекцией. Эти данные побудили нас разработать кампанию по тестированию и лечению острой формы ВИЧ-инфекции.
Мы встретились с экспертами по коммуникациям Soa Aids Nederland и общественными группами и разработали кампанию, направленную на выявление симптомов острой формы ВИЧ-инфекции.
В рамках кампании мы ориентировались на конкретные действия – если люди распознают симптомы острой инфекции, они могут немедленно обратиться в клинику сексуального здоровья. В клинике есть специальный кабинет, где люди могут примерно за час получить результаты теста на острый ВИЧ с помощью теста на основе РНК.
Если результат теста положительный, то клиника связывается с одной из больниц, предоставляющих лечение от ВИЧ, и пациент может быть осмотрен в тот же день. На практике среднее время между постановкой диагноза и началом лечения составляет около одного дня, поэтому большинство людей с положительным результатом теста начинают лечение очень быстро. Поначалу мы с некоторой неохотой предлагали людям с острой формой ВИЧ-инфекции пройти тестирование и получить лечение в тот же день, но, по нашему опыту, эта услуга пользуется большим спросом.
У разработки алгоритма тестирования на острую форму ВИЧ есть своя история. Мой коллега и основатель инициативы H-TEAM Джоуп Ланге, к сожалению, погиб в авиакатастрофе рейса MH17 в 2014 году. Одна из его студенток, доктор Маартье Дейкстра, связалась со мной, потому что ей нужен был новый руководитель. Маартье работала с группой в Кении, и они разработали алгоритм, который, как они надеялись, поможет людям пройти тестирование на малярию. Но оказалось, что у большинства людей, обратившихся на скрининг, была не малярия, а острая ВИЧ-инфекция. Доктор Дейкстра рассмотрел возможность адаптации этого алгоритма к населению, с которым мы работаем. Мы внесли некоторые изменения и утвердили алгоритм, и он до сих пор используется в Нидерландах. Это хороший пример того, как мы можем учиться друг у друга.
Как команда H-TEAM работала с первичной медико-санитарной помощью?
Команда рассказала о том, как на самом деле выглядит эпидемия ВИЧ в Амстердаме. Большинство людей с ВИЧ, около трех четвертей, являются МСМ. Но другая ключевая группа – это гетеросексуальные люди, которые поздно обращаются за медицинской помощью – примерно у 40-50% из них низкий уровень CD4 или заболевание, определяющее СПИД. В большинстве случаев врачи общей практики обращаются к людям из этой группы с поздним проявлением СПИДа, возможно, изначально с симптомами, которые не распознаются как болезнь, определяющая СПИД. Учитывая это, профессор Ян ван Берген, врач общей практики, работающий в H-TEAM, разработал программу обучения для врачей общей практики. Он был направлен на повышение осведомленности, а также на поддержку врачей общей практики в понимании того, что не должно быть никаких препятствий для того, чтобы задавать вопросы о сексуальном поведении и предлагать тестирование на ВИЧ.
Помимо этого обучающего элемента, он также обеспечивает прямую обратную связь. В течение шести месяцев или года врачи общей практики получают результаты анализов, которые они заказали в своей клинике, показатели положительных результатов и сравнение их с результатами других врачей общей практики в Амстердаме. Этот механизм обратной связи работает очень хорошо.
Какие еще мероприятия являются частью проекта H-TEAM?
Упомянутые выше мероприятия являются основными: информирование медицинских работников и местных сообществ об острой и хронической инфекции; услуги по тестированию на ВИЧ и лечению в экстренных случаях, а также обеспечение подготовки.
Демонстрационный проект Amsterdam PrEP (AMPrEP) был запущен в 2015 году в рамках проекта H-TEAM. Он получил широкое распространение среди мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и трансгендеров. Результаты AMPrEP, наряду с другими исследованиями в области PrEP, привели к тому, что Министерство здравоохранения развернуло программу PrEP в Нидерландах. В 2019 году субсидируемая программа PrEP и сопутствующая медицинская помощь были доступны для 8500 человек в Нидерландах, в том числе для 2900 в Амстердаме.
Другим ключевым компонентом работы H-TEAM является сбор более подробной информации о заболеваемости ВИЧ и ее распространенности в Амстердаме. Речь идет не только о цифрах, но и о географическом распространении эпидемии ВИЧ. В каких районах города живут люди с недиагностированным ВИЧ и где живут люди, которые поздно обращаются за медицинской помощью? Можем ли мы получить представление об их прошлом, возможно, с точки зрения миграции, социально-экономического положения или языковых барьеров? Если мы хотим достучаться до людей, мы должны использовать язык, который они понимают.
Именно над этим мы сейчас работаем, используя картографию с помощью географической информационной системы (ГИС), чтобы посмотреть, сможем ли мы получить детальное представление о том, где живут люди, на уровне почтовых индексов. Мы хотим иметь возможность рассказать что-нибудь о распространенности ВИЧ, стадии постановки диагноза и, надеюсь, о филогенетических связях в различных областях. Я надеюсь, что объединение этих данных поможет нам разработать более целенаправленные коммуникационные стратегии, чтобы охватить небольшую часть людей, которых нам в настоящее время не хватает.
Учитывая, что сейчас мы говорим об очень небольшом количестве людей, нам, возможно, придется изменить свое мышление. Традиционно мы говорили о группах, с которыми нам нужно связаться, но теперь речь идет больше о людях, с которыми нам нужно связаться, и задача будет заключаться в том, чтобы по-настоящему узнать, кого нам не хватает.
Для этого нам нужен другой тип исследований, более поисковый, например, проведение интервью с людьми, которые поздно приходят на прием и, возможно, знают других людей, оказавшихся в схожих обстоятельствах. Мы можем столкнуться с препятствиями, о которых пока не подозреваем, и эта информация, практически на индивидуальном уровне, послужит основой для новых коммуникационных стратегий.
Что вы узнали такого, что могло бы помочь людям, работающим в другом городе?
В прошлом я обсуждал городские подходы, например, с коллегами в Париже. В ходе этих бесед стало очевидно, что, хотя у нас есть схожие проблемы, такие как необходимость лучше взаимодействовать с людьми для предоставления услуг, такой город, как Париж, сильно отличается от Амстердама.
Все происходит в гораздо большем масштабе, и люди перемещаются более плавно. Кто-то может прожить в пригороде Парижа шесть месяцев, а затем переехать к семье в Северную Африку, а затем вернуться обратно. Конечно, Амстердам окружен не стеной, но он меньше, и люди, как правило, живут в одном и том же месте. В каждом городе есть важные различия, которые затрудняют непосредственный перевод опыта Амстердама.
Несмотря на эти различия, мы извлекли уроки, которые могут быть полезны для других городов. Примером может служить раннее вовлечение местных органов власти, городского совета. На раннем этапе создания H-TEAM мы начали реализацию инициативы совместно с поставщиками медицинских услуг, исследователями и общественными группами. Только на более позднем этапе мы обратились к городскому совету, чтобы убедить их официально поддержать инициативу H-TEAM. Особенно в крупных городах, я думаю, ключевым моментом было бы раннее привлечение государственных организаций, потому что вам нужна инфраструктура и поддержка. Они должны помочь нормализовать ситуацию с ВИЧ, потому что это, безусловно, самый большой барьер во всех наших мероприятиях.
Конечно, есть проблемы и то, что мы можем сделать лучше. В Амстердаме нам нужно лучше работать с трансгендерными лицами и привлекать их к участию, и мы начали это делать.
Учитывая современные мировые проблемы, которые приводят к миграционным потокам, нам необходимо рассмотреть вопрос о новых группах беженцев и мигрантов и о том, как мы можем привлечь их к оказанию помощи. Это будет важной задачей не только для Амстердама, но и для других городов.
Одна из вещей, которая, на мой взгляд, оказала наибольшее влияние на этот проект, – это понимание того, что в городе можно работать сообща с разными группами людей, разрабатывая общую стратегию. Мы провели проверку принципа, мы показали, что это может сработать.
Впервые эта функция появилась в выпуске Eurobulletin о политике в области сексуального здоровья и борьбы с ВИЧ за декабрь 2023 года.
