Сибонгиле Тшабалала, председатель Южноафриканской кампании действий по лечению, возглавляет акцию протеста против отсутствия доступа к препаратам для инъекций на конференции AIDS 2022. Фото©Джорди Руис Чирера/IAS
Инъекция антиретровирусного препарата каботегравир каждые два месяца – это самый эффективный способ профилактики ВИЧ, который когда-либо существовал в мире. Доступность препарата будет частично зависеть от того, сколько производителей дженериков вложат средства в его производство, а для этого мир должен продемонстрировать перспективность рынков: миллионы здоровых в остальном людей будут выстраиваться в очередь в аптеку или клинику для быстрой инъекции каждые два месяца.
Вопрос в следующем: как вы создаете рынок для продукта, которого еще не видела большая часть мира?
Два крупномасштабных клинических исследования, проведенных среди геев и бисексуальных мужчин, трансгендерных женщин и цисгендерных представительниц прекрасного пола, показали, что у тех, кто получал инъекции антиретровирусного препарата каботегравир, вероятность заражения ВИЧ была примерно на 80% ниже, чем у тех, кто ежедневно принимал таблетки для профилактики ВИЧ. Вероятно, это объясняется тем, что его проще использовать, чем ежедневные лекарства, объясняет Всемирная организация здравоохранения в новых рекомендациях по применению инъекций.
Быстрое внедрение инъекций в странах Африки к югу от Сахары может привести к сокращению числа новых случаев в регионе на 27% в течение следующих примерно 50 лет, согласно предварительным результатам неопубликованного математического моделирования, приведенным в презентациях, представленных на этой неделе на 24-й Международной конференции по СПИДу (AIDS 2022). Исследование, которое было представлено журналу The Lancet, показало, что широкий доступ к инъекциям для профилактики ВИЧ длительного действия может ежегодно спасать около 75 000 жизней к 2070 году.
Хотя компания ViiV Healthcare, разработавшая инъекции, работает над стимулированием производства дженериков, она, вероятно, останется единственным производителем в течение следующих трех-пяти лет. Официальная цена в единственной стране, где он в настоящее время разрешен к использованию, — Соединенных Штатах — составляет 22 000 долларов на человека в год. Тем не менее, если судить по тенденциям ценообразования на другие антиретровирусные препараты, официальные цены будут ниже даже в других странах с высоким уровнем дохода, и многие плательщики будут договариваться о существенных скидках.
ViiV уже взяла на себя обязательства по регистрации и поставке каботегравира для инъекций в 14 стран, которые участвовали в клинических испытаниях. Почти половина из них была в странах Африки к югу от Сахары. Но чтобы обеспечить мир инъекциями для профилактики ВИЧ, ViiV придется наращивать производство.
“У ViiV очень надежная цепочка поставок, и со временем мы планируем увеличить объемы производства. Мы открыты для обсуждения с любым правительством, которое захочет закупить каботегравир длительного действия для PrEP”, – сказал представитель ViiV. “Однако одна из самых больших проблем с поставками для нас на данный момент заключается в том, что спрос на каботегравир длительного действия для ПрЕП очень неопределенный”.
Для того чтобы ViiV могла инвестировать в дорогостоящие дополнительные мощности в краткосрочной и среднесрочной перспективе, ей, вероятно, потребуются предварительные обязательства по закупкам у крупных доноров, таких как Глобальный фонд для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией и Чрезвычайный план президента США по борьбе со СПИДом (PEPFAR). Они могут получить аналогичные обещания от фондов социальных инвестиций, таких как MedAccess, подобно тому, как они сделали это, внедрив более эффективные противомалярийные сетки для кроватей, объясняет Митчелл Уоррен, исполнительный директор организации по профилактике ВИЧ AVAC.
Наконец, рынок должен стать достаточно большим, чтобы вместить по крайней мере еще трех поставщиков дженериков, которые будут готовы распространять свою продукцию примерно через пять лет. Но через пять лет на рынок может также выйти экспериментальный препарат для профилактики ВИЧ, вводимый два раза в год, под названием ленакапавир, который, возможно, вытеснит каботегравир или сократит рынок его непатентованных версий.
“Что, если вы вложите десятки миллионов долларов и увидите, что каботегравир по низкой цене выходит на рынок, и вдруг ленакапавир продемонстрирует безопасность и эффективность?” Спрашивает Уоррен.
“Это рискованно”.
Именно поэтому, по его словам, поиск доступа к инъекциям для профилактики ВИЧ не может быть связан только с каботегравиром.
Новая добровольная лицензия может быть расширена
В четверг ViiV Healthcare объявила, что подписала добровольную лицензию с патентным фондом лекарственных средств, которая позволит 90 странам с низким и ниже среднего уровнем дохода и всем африканским странам, за исключением Ливии, получить доступ к генерическим версиям препарата. Патентный фонд лекарственных средств (Medicines Patent Pool) – это организация общественного здравоохранения, деятельность которой осуществляется при поддержке ООН и направлена на улучшение доступа к недорогим и гарантированным по качеству вариантам приоритетных лекарственных средств в странах с низким и средним уровнем дохода путем обмена лицензиями.
Однако в него не входит, например, Бразилия, которая принимала участие в клинических испытаниях. Россия, где проживает более миллиона людей, живущих с ВИЧ, также исключена из списка, как и многие страны Восточной Европы, такие как Албания, Азербайджан и Казахстан. Украина участвует в сделке, но раздираемая войной страна войдет в число десяти стран, которые будут выплачивать роялти ViiV в размере 5% от чистых продаж на государственные программы борьбы с ВИЧ.
В отличие от этого, существует около 30 стран, в которых ViiV не запатентовала инъекции для профилактики ВИЧ, включая Таиланд, Аргентину, Венесуэлу и Доминиканскую Республику. Теоретически, будущие производители непатентованных препаратов для инъекций могут захотеть продавать их в этих странах. Однако около половины из них – это малые островные государства с небольшими рынками, которые по-прежнему сталкиваются с проблемами своевременного доступа к лекарствам, отчасти по этой причине.
В рамках этой лицензии только три производителя дженериков смогут производить инъекции ViiV. Хотя это и подверглось критике как ограничение соглашения, руководитель отдела политики патентного пула лекарственных средств Эстебан Бурроне говорит, что это решение является частью тщательного поиска баланса.
“Нам нужны производители, которые подадут заявку и получат лицензию, чтобы по истечении пяти лет осуществлять значительные инвестиции в условиях очень нестабильного рынка”, – объясняет Бэрроун.
“С одной стороны, мы пытаемся сбалансировать потребность в конкуренции на рынке, поскольку это играет важную роль в поддержании цен на доступном уровне”, — продолжил он. “В то же время мы хотим предотвратить ситуацию, которая приведет к вытеснению производителей”.
Берроун добавляет, что Патентный фонд лекарственных средств и ViiV могут при необходимости расширить список производителей дженериков.
Производители дженериков также будут учитывать потенциальный объем рынка. Хотя за последнее десятилетие около 2,8 миллионов человек начали принимать препараты для приема внутрь, производителям, возможно, потребуется гораздо более обширный рынок, чтобы их усилия оправдались.
“Мы знаем, что многие из этих людей выпили всего одну упаковку таблеток и больше к ним не возвращались”, – говорит Уоррен.
“Если бы мы использовали “наихудший сценарий” и смоделировали спрос на каботегравир для инъекций на основе спроса на препараты для приема внутрь, вы бы не поддерживали производство”.
Стоимость: 60 долларов на пациента в год – это волшебная цифра?
До тех пор, пока производители дженериков не будут готовы, ViiV будет единственным производителем. Компания объявила, что предложит 90 странам, на которые распространяется лицензия на патентный пул лекарственных средств, пока нераскрытую сниженную цену на инъекции. ViiV заявляет, что они не получат прибыли от этих продаж.
Несколько источников сообщают aidsmap что ViiV Healthcare обсудила возможность снижения цены в этих странах до 240 долларов на человека в год, что почти в пять раз превышает стоимость генерических версий таблеток для профилактики ВИЧ.
AVAC является секретариатом новой коалиции партнеров в области глобального здравоохранения, которые надеются ускорить доступ к средствам долговременной профилактики ВИЧ, а не только к каботегравиру. В коалицию входят механизм финансирования медицины Unitaid, Всемирная организация здравоохранения, Глобальный фонд и, совсем недавно, PEPFAR.
Уоррен говорит, что даже при консервативных оценках раннего спроса на инъекционный каботегравир есть признаки того, что ViiV может обеспечить инъекции примерно по 120 долларов на человека в год.
Глобальная организация здравоохранения the Clinton Health Access Initiative (CHAI) подсчитала, что стоимость инъекций для профилактики ВИЧ может составлять около 16 долларов на человека в год – это меньше, чем стоимость наиболее часто используемых таблеток PrEP. Но ViiV говорит, что прогнозы CHAI значительно занижают стоимость производства препарата для инъекций – гораздо более сложного продукта в производстве. “Нереалистично предполагать, что его можно изготовить дешевле, чем обычный препарат для приема внутрь, который представляет собой простую белую таблетку”, – сказал представитель компании.
ЮНЭЙДС и многие правозащитные организации, такие как Южноафриканская кампания действий в области лечения и Health GAP, публично потребовали, чтобы ViiV снизил свою льготную цену примерно до 60 долларов на человека в год. Сообщалось также, что PEPFAR запрашивала аналогичную цену, но глобальный координатор по борьбе со СПИДом в США Джон Нкенгасонг отказался подтвердить это, когда aidsmap задала соответствующий вопрос.
Председатель Южноафриканской кампании действий по лечению Сибонгиле Тшабалала возглавляет акцию протеста на Международной конференции по СПИДу против высоких цен ViiV на вакцины для профилактики ВИЧ.
“Инъекционный препарат длительного действия PrEP – это революционный инструмент для профилактики ВИЧ, который меняет правила игры, но рекомендации ВОЗ по внедрению каботегравира длительного действия ничего не значат, пока население не сможет приобрести этот препарат из-за жадности ViiV”, – сказал Сибонгиле Тшабалала, председатель южноафриканской группы по защите прав ВИЧ, кампании Treatment Action Campaign. Она была одной из десятков протестующих, которые ворвались на конференцию в знак протеста против отсутствия доступа к препаратам для инъекций.
Ценообразование менее понятно для стран, не участвующих в сделке ViiV с патентным фондом лекарственных средств. Митчелл Уоррен считает, что страны, не участвующие в сделке, могут рассчитывать на многоуровневое ценообразование, то есть страны будут платить разные цены в зависимости от своей предполагаемой платежеспособности. Странам с уровнем дохода выше среднего за пределами Африки, вероятно, будет предложено заплатить более 240 долларов, но маловероятно, что цены достигнут официального уровня в США.
ViiV уделяет приоритетное внимание разрешению регулирующих органов в странах, где проводятся испытания
ViiV уже подала заявки на получение разрешения регулирующих органов на проведение инъекций для профилактики ВИЧ в Бразилии, Южной Африке, Ботсване, Зимбабве, Малави, Кении и Уганде. Все эти страны принимали участие в исследованиях каботегравира для инъекций.
Исследователи будут наблюдать за участниками открытой фазы этих исследований в течение двух лет. После этого ViiV продолжит предоставлять инъекции любому участнику исследования, который этого захочет, до тех пор, пока препарат не будет зарегистрирован для использования в стране, подтвердил aidsmap представитель компании. Как именно компания это делает, зависит от страны в зависимости от местных законов, инфраструктуры и цепочек поставок.
Компания ViiV также зарегистрировала инъекции для использования в Австралии и надеется, что получение разрешения там поможет облегчить доступ к ним в азиатских странах, которые используют австралийские разрешения для ускорения получения разрешения на местном уровне, объясняет Уоррен.
Кристин Малати – старший фармацевт Агентства США по развитию. Малати говорит, что национальным советам по борьбе со СПИДом в странах, в которых ViiV еще не подала заявку на одобрение регулирующих органов, следует начать лоббировать действия регулирующих органов по лекарственным средствам, чтобы добиться отмены льгот для обеспечения своевременного доступа.
“Я могу себе представить, что в течение следующих трех лет в странах с низким и средним уровнем дохода мы увидим больше пользователей каботегравира PrEP, чем где бы то ни было еще, по ряду причин”, – говорит Уоррен. “Это перевернуло весь опыт применения [вакцины] против COVID-19”.
Каботегравир – это только начало.
Согласно недавнему опросу ВОЗ, в котором приняли участие около 900 международных поставщиков PrEP, около семи из десяти заявили, что сделали бы инъекцию для профилактики ВИЧ, если бы у них был к ней доступ.
Но только около половины знали о существовании такой инъекции.
Борьба за доступные инъекционные препараты – это то, что Уоррен называет “ситуацией с курицей и яйцом”. Нет простого ответа на вопрос, как создать рынок для привлечения инвестиций, не имея продукта в руках у людей – или, в данном случае, обратной стороны.
“Это огромная головоломка, и я бы хотел, чтобы это была просто одна из тех головоломок для трехлетнего ребенка, где четыре части, и одна из них – цена, – говорит он. – Но это головоломка из 1000 частей, и все части выглядят одинаково.”
В будущем возникнут и другие проблемы. Четыре новые формы инъекционных препаратов длительного действия или имплантатов проходят клинические испытания, и почти вдвое больше – лабораторные испытания.
“Это касается не только каботегравира”, – объясняет Уоррен. “Речь идет о создании того, что я считаю своего рода каналами профилактики, по которым мы можем передавать все, что угодно”.
Он продолжает: “Мы могли бы представить, что к этим программам, которые мы стратегически разработаем для каботегравира, мы могли бы добавить будущие варианты инъекций — и мы могли бы работать еще быстрее”.
Правозащитники говорят, что существует острая необходимость в доступе к эффективным средствам профилактики.
“Когда я заразилась ВИЧ, я была маленькой девочкой, и у меня были ограниченные возможности”, – сказала Лилиан Мвореко в зале, полном делегатов конференции. Мвореко является исполнительным директором и одним из основателей Международного сообщества женщин, живущих с ВИЧ, в Восточной Африке. “Тогда вы, люди, находящиеся здесь, в этом зале, и те, кто заседает в советах директоров, принимая решения и проводя политику, вы говорили нам, а мы их выполняли”.
“Вы сказали: “Не беременейте”. Мы не забеременели. Затем вы купили нам услуги по профилактике передачи инфекции от матери ребенку и сказали: ”Заведите детей”, – продолжила она. “У нас появились дети, и мы сделали все, чтобы они не были инфицированы ВИЧ”.
“Сегодня эти дети находятся в том возрасте, когда некоторые из нас уже заразились, и у нас нет инструментов для них”, – сказала она. “Мы не можем говорить о доступе через пять лет”.
Рекомендации
Обновление: Предыдущая версия этой статьи содержала неверную информацию о размере рынка, предполагаемом в оценках цен Инициативы Клинтона по доступу к медицинскому обслуживанию. 4 августа 2022 года в статью были внесены поправки, устраняющие это.
