Syda Productions/Shutterstock.com
Беременные и кормящие грудью женщины-цисгендеры недостаточно представлены в исследованиях новых препаратов и композиций для доконтактной профилактики (PrEP). Доктор Двора Джозеф Дэйви (Dvora Joseph Davey) из Кейптаунского университета и его коллеги в своей статье, опубликованной в журнале The Lancet HIV, говорят, что они хотят преодолеть этот пробел в доказательствах путем целенаправленного привлечения этой группы к планированию исследований, их проведению и распространению результатов, чтобы “повысить научное и этическое качество исследований по профилактике ВИЧ”.
В разработке находится несколько перспективных препаратов, таких как вагинальные кольца, инъекционные препараты длительного действия и новые пероральные антиретровирусные препараты. Другие методы, такие как имплантаты, вагинальные пластыри и комбинированные препараты, находятся на ранних стадиях разработки. Ожидается, что эти продукты расширят возможности профилактики ВИЧ, доступные цисгендерным женщинам. Однако команда выявила девять текущих исследований и продуктов, в которых не собираются данные о беременных и кормящих грудью женщинах из СНГ.
Профилактика ВИЧ среди беременных и кормящих грудью цисгендерных женщин является глобальным приоритетом в области здравоохранения. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди молодых женщин высока, а риск заражения ВИЧ-инфекцией более чем удваивается во время и после беременности. Тем не менее, проблемы безопасности матери и плода часто приводят к тому, что беременные и кормящие женщины не участвуют в испытаниях новых препаратов и продуктов PrEP. Исключение часто связано с проблемами материально-технического обеспечения, такими как усиление этического контроля, более сложные требования к информированному согласию, мониторинг безопасности при беременности и у младенцев, а также дополнительные проверки со стороны регулирующих органов по лекарственным средствам.
Следует учитывать этические издержки, связанные с этим. “Исключение беременных и кормящих грудью групп населения из клинических испытаний, в ходе которых условия тщательно контролируются, приводит к тому, что при обычном лечении назначаются лекарства с неполными доказательствами безопасности и эффективности их применения”, – говорят Дэйви и его коллеги. В исследованиях следует уделять приоритетное внимание включению беременных и кормящих грудью женщин для решения вопросов безопасности и выбора дозы во время беременности.
Отсутствие данных затрудняет внедрение полезных препаратов, о чем свидетельствует своевременное информирование о проблемах безопасности долутегравира.
Оральный TDF/FTC
ВОЗ рекомендует беременным и кормящим грудью цисгендерным женщинам, подверженным риску заражения ВИЧ, ежедневно получать препарат PrEP, содержащий тенофовир дизопроксилфумарат (TDF). Безопасность TDF во время беременности подтверждается результатами применения многими беременными женщинами из стран СНГ, живущими с ВИЧ, а также данными, полученными в ходе ограниченного числа исследований PrEP.
The IMPAACT 2009 исследование показало, что концентрация тенофовирдифосфата (TFV-DP) у беременных женщин была на треть ниже, чем у женщин в послеродовом периоде. Результаты исследования показывают важность понимания защитных порогов воздействия PrEP и метаболизма препаратов PrEP у беременных женщин. Они также предполагают, что постоянное соблюдение режима ежедневного приема тенофовира дизопроксилфумарата внутрь особенно важно для беременных женщин.
Вагинальные кольца
В настоящее время проводится семь исследований, в ходе которых были завершены исследования по применению ежемесячных вагинальных колец с дапивирином. Из этих исследований только в одно не были включены беременные и кормящие грудью женщины снг. В одно исследование были включены только беременные и кормящие грудью женщины СНГ.
Мы знаем, что у участниц, которые забеременели в ходе исследования ASPIRE, не было различий в частоте наступления беременности или ее исходах при сравнении тех, кто пользовался ring, и тех, кто не пользовался. Исходя из результатов этого исследования, НАДЕЖДА исследование показало снижение риска заражения ВИЧ у женщин из стран СНГ почти на 40%. Однако беременные или кормящие женщины из стран СНГ не были включены в расширенное исследование.
Исследование REACH показало, что девочки-подростки и молодые женщины из стран СНГ предпочитают дапивириновое кольцо пероральному препарату PrEP. В ходе исследования было установлено, что оба метода были хорошо восприняты, и о проблемах безопасности не сообщалось. Однако участницы, которые забеременели, прекратили использование кольца или препарата для приема внутрь и смогли возобновить его только после наступления беременности и кормления грудью.
В исследованиях DELIVER и B-PROTECTED в настоящее время проводится тестирование вагинального кольца специально для беременных и кормящих женщин. Оба исследования интересны тем, что в них собраны данные о большом количестве беременных и кормящих женщин.
Вагинальные гели
В то время как данные MTN-002 и MTN-008 результаты показали, что вагинальные гели на основе тенофовира безопасны для применения во время беременности и грудного вскармливания, поэтому разработка бактерицидных гелей была приостановлена, поскольку общие результаты оказались разочаровывающими.
Инъекционные препараты и имплантаты
Данные токсикологических и фармакокинетических исследований каботегравира для инъекций показали, что беременные женщины, живущие с ВИЧ, не подвергаются повышенному риску врожденных дефектов. Однако важно убедиться, что оценка этих рисков учитывается наряду с вероятностью заражения ВИЧ и вертикальной передачи.
Исследование HTPN-084, проведенное при применении каботегравира для инъекций, показало снижение риска заражения ВИЧ на 89% по сравнению с теми, кто принимал каботегравир ежедневно перорально. Это открытое дополнительное исследование включает участниц, которые забеременели и решили продолжить прием каботегравира длительного действия.
Ленакапавир изучается как препарат для инъекционной подготовки.. Это помогает участницам, которые забеременели, оставаться в исследовании после рассмотрения преимуществ и рисков для ребенка.
В ходе исследования по имплантации islatravir (MK-8591) не будут собираться какие-либо данные о беременных и кормящих женщинах из стран СНГ.
Новые пероральные АРВ-препараты
До сих пор тенофовир алафенамид (TAF) в сочетании с эмтрицитабином (продается как Descovy) разрешался только для цисгендерных мужчин и трансгендерных женщин из-за отсутствия данных об испытаниях в других группах. Однако в настоящее время он тестируется на эффективность ленакапавира для инъекций в рамках исследования с участием женщин-цисгендеров в Южной Африке. Забеременевшие участницы могут продолжить участие в исследовании после получения нового информированного согласия. Также ожидаются результаты фармакокинетического исследования TAF/эмтрицитабина PrEP у беременных и кормящих женщин Предполагается, что эта комбинация потенциально может стать эффективным методом с меньшим количеством побочных эффектов для беременных и кормящих женщин из стран СНГ.
В исследовании R-PREP, посвященном препарату ралтегравир-ПрЕП, не будут собраны данные о беременных и кормящих грудью женщинах из стран СНГ. Аналогичным образом, в исследовании Impower 022, в котором оценивался ежемесячный прием ислатравира внутрь, были исключены беременные или кормящие грудью женщины, хотя планировалось, что женщины, забеременевшие во время наблюдения, могли выйти из исследования и продолжать получать исследуемый препарат. Все исследования ислатравира в настоящее время приостановлены.
Другие подходы
Такие средства, как вагинальные пленки, вкладыши, трансдермальные пластыри, имплантаты, препараты длительного действия и многоцелевые технологии, все еще находятся в стадии разработки и изучения у женщин из стран СНГ. Однако ни одно из этих исследований не охватывало беременных или кормящих грудью женщин из стран СНГ.
Однако новые данные показывают, что универсальные вагинальные кольца могут быть многообещающим вариантом, поскольку они сочетают в себе как антиретровирусное (дапривин), так и противозачаточное средство (левоноргестрел). Этот метод может быть полезен для женщин из стран СНГ, кормящих грудью, хотя его применение не изучается.
Рекомендации
Авторы утверждают, что участие должно быть обеспечено в исследованиях с благоприятным соотношением риска и пользы, особенно в странах с высоким уровнем заболеваемости. Это следует оценивать с учетом таких факторов, как результаты доклинических испытаний на животных и ожидаемые неблагоприятные последствия для плода и матери.
Они предполагают, что исследователи должны учитывать беременных и кормящих грудью людей при планировании исследования и критериях включения. Это помогло бы создать инструмент для оценки рисков или преимуществ различных методов PrEP. Это помогло бы беременным женщинам безопасно получать доступ к PrEP.
Ключевым призывом является разработка рамочной программы, в которой рассматривался бы вред от исключения беременных и кормящих грудью групп населения из исследований по профилактике ВИЧ. Этот призыв подкреплен ведущими международными руководящими принципами по этике. Существует этический императив обеспечить, чтобы бремя риска не ложилось на тех, кто уязвим к ВИЧ во время беременности или кормления грудью.
“Благодаря предоставлению надежной информации, основанной на фактических данных, область профилактики ВИЧ совершит гигантский скачок вперед”, – заключают они.
Рекомендации
Джозеф Дэйви Д.Л. и др. Каковы результаты участия беременных и кормящих женщин в новых исследованиях по доконтактной профилактике? Необходимо преодолеть пробел в доказательствах. Журнал “Ланцет ВИЧ” 9: e214-e222, 2022
doi: 10.1016/S2352-3018(21)00280-0
