Антиретровирусные препараты для лечения ВИЧ-инфекции. Изображение предоставлено NIAID. Лицензия Creative Commons.
Согласно важному исследованию, опубликованному в American Journal of Epidemiology, своевременное переключение на антиретровирусную терапию (АРТ) при восстановлении вирусной активности спасает жизни людей. Несвоевременное переключение более чем в два раза увеличивает риск смерти в течение пяти лет и особенно опасно, если у человека количество CD4-клеток ниже 100.
В исследовании приняли участие жители Южной Африки, которые получали АРТ в период с 2004 по 2017 год.
“Мы показали, что ранний переход на другую схему лечения очень полезен с точки зрения снижения смертности”, – комментируют авторы. “Пациенты с низким уровнем CD4 на момент отказа от лечения подвергаются особенно высокому риску увеличения смертности, в то время как умеренная задержка лечения у здоровых пациентов сопряжена со сравнительно меньшим риском”.
Исследование имеет непосредственное значение для программ лечения АРТ в Южной Африке и других странах с ограниченными ресурсами. Исследователи предполагают, что у пациентов с выявляемой вирусной нагрузкой следует регулярно измерять количество CD4-клеток (в настоящее время руководящие принципы не рекомендуют проводить мониторинг CD4-клеток у стабильно получающих АРТ пациентов). Они также подчеркивают, что задержка между первым тестом и тестом, подтверждающим вирусологическую несостоятельность, связана с повышенным риском смертности. “Это указывает на важность либо скорейшего подтверждения вирусологической недостаточности у пациентов с выраженной иммунологической супрессией, либо рассмотрения возможности перехода на другое лечение при первых признаках виремии, если стоимость и щадящий режим лечения больше не являются важными соображениями”, – пишут исследователи.
В 2017 году, по оценкам, АРТ в Южной Африке принимали 4,4 миллиона человек. Но по мере того, как число людей, получающих лечение, росло, росло и число тех, у кого лечение первой линии не дало результатов и, следовательно, им необходимо было перейти на терапию второй линии.
Терапия первой линии обычно состоит из двух НИОТ плюс НИОТТ; при лечении второй линии используется та же схема из двух препаратов, обычно в сочетании с ингибитором протеазы. Вирусологический сбой определяется как два последовательных измерения вирусной нагрузки, превышающих 1000 копий/мл, с интервалом в четыре недели.
Изменения в лечении после вирусологического сбоя должны быть внесены как можно быстрее. Однако это происходит не всегда. Причинами, как правило, являются проблемы с соблюдением режима, ограниченная доступность мониторинга вирусной нагрузки и стоимость лечения второй линии.
Международная группа исследователей во главе с доктором Хелен Белл-Горрод из Университета Шеффилда хотела выяснить, существует ли связь между отсроченным изменением курса лечения и риском смерти. Они также хотели определить, в какой степени на это влияет количество CD4-клеток.
Чтобы ответить на этот вопрос, они изучили данные о примерно 8000 людях, живущих с ВИЧ, которые начали стандартную АРТ первой линии в период с 2004 по 2017 год.
Первичной конечной точкой была смертность, зафиксированная в картах пациентов и национальном реестре Южной Африки. Была собрана информация о дате первого измерения вирусной нагрузки, превышающей 1000 копий/мл, и интервале до подтверждающего измерения. Также были собраны данные о возрасте, поле, количестве CD4-клеток и стадии ВИЧ-инфекции.
Среднее время между началом АРТ и неудачей лечения составило приблизительно 3,3 года. Среднее время между неудачей лечения и переходом на другое лечение составило 121 день. Это означает, что пациенты, как правило, придерживались режима, который не подавлял вирусную нагрузку, в среднем в течение четырех месяцев.
“Исследование подчеркивает важность раннего перехода на лечение, особенно для пациентов с низким количеством CD4-клеток в случае неудачи”.
За время наблюдения 52% пациентов перешли на другое лечение, а 12% умерли. У пятой части пациентов, которые так и не перешли, вирусная нагрузка превышала 100 000 копий/мл, когда была подтверждена неэффективность лечения.
Вероятность перехода на другое лечение была самой высокой у лиц с низким количеством CD4-клеток, высокой вирусной нагрузкой и более высокой частотой посещений своего лечащего врача.
Было рассчитано, что немедленное переключение по сравнению с отсутствием изменений в лечении снизит риск смертности на 60% (95% доверительный интервал 0,33-0,48). Изменение терапии в течение 60 дней после вирусологической неудачи снизило риск смертности на 48%, а это означает, что даже небольшая задержка в начале новой комбинации лечения может иметь серьезные последствия.
Последствия отказа от неэффективных схем лечения стали совершенно очевидны, когда исследователи подсчитали влияние различных сценариев смены лечения на показатели смертности в течение пяти лет.
- Если бы все немедленно меняли лечение при первых признаках возобновления вирусной активности, 11% всех пациентов умерли бы в течение пяти лет.
- Если бы все продолжали принимать неудачную комбинацию, уровень смертности более чем удвоился бы до 27%.
- Если бы все продолжали принимать неэффективную комбинацию, смертность среди людей с количеством CD4-клеток ниже 100 составила бы 50%, а среди людей с количеством CD4-клеток выше 200 – 18%.
“Наше исследование показывает, что в Южной Африке для перевода пациентов на лечение второй линии часто требуется много времени”, – комментируют доктор Белл-Горрод и его коллеги. “Неудивительно, что задержка с переходом на лечение может сказаться на здоровье пациента. Однако, согласно нашим результатам, более раннее переключение особенно полезно при появлении первых признаков сбоя, то есть при первой вирусной нагрузке > 1000 копий/мл, для тех, у кого подтвержден сбой”.
Исследователи признают, что врачи могут неохотно переводить пациентов, у которых есть проблемы с соблюдением режима. Однако в других случаях быстрая смена лечения, вероятно, принесет пользу.
“Наше исследование подчеркивает важность раннего перехода на лечение, особенно для пациентов с низким количеством CD4-клеток в случае неудачи”, – заключают исследователи.
Рекомендации
Белл-Горрод Х. и др. Влияние отсроченного перехода на антиретровирусную терапию второй линии на смертность в зависимости от определения времени отказа и количества CD4 на момент отказа. Американский журнал эпидемиологии (American Journal of Epidemiology), онлайн-версия, 27 марта 2020 г.
doi: 10.1093/aje/kwaa049
Полное название статьи: “Антиретровирусные препараты для лечения ВИЧ-инфекции”. Изображение предоставлено NIAID. Доступно по адресу: www.flickr.com/photos/niaid/31793869534/in/album-72157625994990013/ по лицензии Creative Commons CC BY 2.0.
