Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) на прошлой неделе одобрило тенофовир алафенамид/эмтрицитабин (торговая марка Descovy), комбинированную таблетку, содержащую обновленную версию тенофовира, в качестве второго варианта доконтактной профилактики (PrEP) для многих людей. Однако это показание не распространяется на лиц, подверженных риску заражения ВИЧ при вагинальном сексе.
Тенофовир алафенамид (TAF) в составе Descovy вызывает более высокие уровни активного вещества в иммунных клетках, восприимчивых к ВИЧ, чем тенофовир дизопроксилфумарат (TDF) в единственном ранее одобренном препарате PrEP – TDF/эмтрицитабин, который продается как Truvada и все чаще выпускается в виде непатентованных дженериков. Это означает, что TAF можно назначать в более низких дозах, что приводит к меньшему воздействию препарата на почки, кости и другие органы. И Descovy, и Truvada производятся компанией Gilead Sciences.
ТАФ/эмтрицитабин был одобрен для взрослых и подростков весом не менее 35 кг, которые подвержены риску заражения ВИЧ, приобретенным половым путем, за исключением людей, подверженных риску из-за вагинального секса. По сути, это означает, что он показан цисгендерным (не трансгендерным) мужчинам, занимающимся анальным или вагинальным сексом, а также цисгендерным или трансгендерным мужчинам и женщинам, занимающимся восприимчивым анальным сексом. Но это указание не распространяется на цисгендерных женщин и трансгендерных мужчин, которые занимаются восприимчивым вагинальным сексом (иногда называемым фронтальным сексом).
На августовских слушаниях консультативная комиссия FDA проголосовала за то, чтобы рекомендовать TAF/эмтрицитабин PrEP для мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и для транс-женщин, но не для цисгендерных женщин из-за отсутствия доказательств в ходе клинических испытаний. В конце концов, агентство основывало показания к применению на типе сексуальной активности, а не на сексуальной ориентации или гендерной идентичности. Препарат TDF/эмтрицитабин не имеет таких ограничений.
TAF/эмтрицитабин для профилактики ВИЧ следует назначать только тем людям, у которых подтвержден отрицательный результат на ВИЧ, непосредственно перед началом подготовки. Люди, у которых уже есть ВИЧ, должны принимать ТАФ/эмтрицитабин в рамках комплексной программы антиретровирусного лечения, поскольку его применение само по себе может привести к развитию лекарственной устойчивости.
ТАФ/эмтрицитабин активен в отношении вируса гепатита В, а также ВИЧ. По этой причине люди с сочетанной инфекцией ВИЧ и гепатитом В должны находиться под пристальным наблюдением, когда они прекращают прием PrEP, так как это может привести к ухудшению состояния печени.
Одобрение препарата TAF/эмтрицитабин PrEP было основано на результатах исследования DISCOVER, в котором приняли участие более 5300 мужчин из группы риска, имеющих половые контакты с мужчинами, и небольшое количество транс-женщин, но были исключены цисгендерные женщины и транс-мужчины. Им было случайным образом назначено принимать TAF/эмтрицитабин или TDF/эмтрицитабин один раз в день в течение двух лет.
Как сообщалось на конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям этого года, обе таблетки для профилактики оказались очень эффективными. После одного-двух лет наблюдения было зарегистрировано семь новых случаев ВИЧ-инфекции в группе TAF/эмтрицитабин и 15 в группе TDF/эмтрицитабин, что привело к показателям заболеваемости 0,16 и 0,34 на 100 человеко-лет соответственно. Среди тех, кто прошел сероконверсию, 15 случаев, по-видимому, были вызваны низкой приверженностью, в то время как считалось, что у пяти человек уже был необнаруженный ВИЧ, приобретенный незадолго до начала исследования.
Учитывая небольшое число случаев инфицирования в обеих группах, разница в показателях заболеваемости не была статистически значимой, что означает, что это могло произойти случайно. Таким образом, исследователи пришли к выводу, что TAF/эмтрицитабин не уступает TDF/эмтрицитабину, а это означает, что они считают его одинаково эффективным.
Как сообщалось на конференции Международного общества по борьбе со СПИДом этим летом, некоторые исследователи предположили, что более низкий уровень сероконверсии в группе TAF/эмтрицитабина отражает реальную разницу в эффективности. Это может быть связано с тем фактом, что TAF приводит к более высоким уровням препарата в клетках, которые достигаются быстрее и сохраняются дольше по сравнению с TDF. Это дополнительное “прощение” потенциально может быть важно для геев и бисексуальных мужчин, которые с трудом соблюдают ежедневную подготовку, а также для тех, кто использует подготовку по требованию или периодически до и после секса. (Ни TAF/эмтрицитабин, ни TDF/эмтрицитабин не были одобрены для периодического приема, и этот режим не рекомендуется женщинам-цисгендерам.)
Учитывая их исключение из программы DISCOVER, эффективность препарата TAF/эмтрицитабин PrEP для людей, занимающихся вагинальным сексом, еще не была продемонстрирована в ходе клинических испытаний. Предыдущие исследования показали, что тенофовир достигает более низких концентраций и сохраняется в тканях влагалища и шейки матки не так долго, как в тканях прямой кишки. Gilead призвала FDA провести экстраполяцию существующих фармакокинетических данных, показывающих, что TAF обеспечивает адекватный уровень препарата у женщин, но агентство отказалось одобрить Descovy для этой группы без дополнительных прямых доказательств.
Некоторые адвокаты приветствовали это решение, призывая к проведению клинических испытаний TAF/эмтрицитабина на женщинах и трансгендерных мужчинах и утверждая, что одобрение в отсутствие таких доказательств создаст плохой прецедент. Другие, однако, обеспокоены тем, что у женщин сейчас меньше возможностей для перорального приема препарата, чем у мужчин. Хотя большинство участников исследования DISCOVER были цисгендерными мужчинами, имеющими половые контакты с мужчинами, эксперты FDA, тем не менее, распространили это указание на гетеросексуальных мужчин.
В письме от 5 октября, направленном членам сообщества, Gilead сообщила, что компания договорилась с FDA о проведении исследования по оценке применения Descovy для подготовки взрослых и подростков-цисгендерных женщин.
Что касается безопасности, то TAF/эмтрицитабин оказывает меньшее негативное воздействие на биомаркеры функции почек и потери костной массы, чем TDF/эмтрицитабин, хотя неясно, имеет ли это значение с точки зрения клинических исходов, таких как переломы. С другой стороны, ТАФ/эмтрицитабин оказывает менее благоприятное влияние на уровень липидов в крови. Таким образом, TAF/эмтрицитабин может быть предпочтительным вариантом для лиц с риском развития проблем с почками или костями, в то время как TDF/эмтрицитабин может быть более целесообразным для лиц с риском сердечно-сосудистых заболеваний.
Однако для подавляющего большинства людей, принимающих PrEP, TAF/эмтрицитабин и TDF/эмтрицитабин, вероятно, будут хорошо переноситься и высокоэффективны. Некоторые сторонники утверждают, что для большинства людей любые незначительные улучшения в безопасности или эффективности не будут стоить дополнительных затрат на Descovy, который доступен только в виде фирменного продукта, по сравнению с дженериком TDF/эмтрицитабина.
Рекомендации
Управление по контролю за продуктами и лекарствами. FDA одобрило второй препарат для профилактики ВИЧ-инфекции в рамках продолжающихся усилий по прекращению эпидемии ВИЧ. Пресс-релиз. 3 октября 2019 г.
