Слайд из презентации Ханса Бенджамина Хампеля на выставке EACS 2019.
На прошлой неделе на 17-й Европейской конференции по СПИДу (EACS 2019) в Базеле, Швейцария, стало известно о другом случае, когда пользователь PrEP заразился ВИЧ, несмотря на то, что он, по-видимому, придерживался PrEP.
Такие случаи, вероятно, будут повторяться, сказал на конференции доктор Ханс Бенджамин Хампель из университетской больницы Цюриха, и нам, возможно, нужно выйти за рамки попыток установить, в каких случаях – если таковые имеются – несостоятельность PrEP имеет неопровержимые доказательства 100%-ной приверженности. Это настолько трудно доказать, что мы можем навсегда остаться в неуверенности относительно того, как часто происходят “прорывные” инфекции, если они вообще происходят, когда пользователи PrEP принимают свои профилактические препараты точно по назначению.
“Планируется создание базы данных о явных сероконверсиях при использовании PrEP”.
“Сообществу хотелось бы верить, что этот пациент просто не был приверженцем ВИЧ”, – сказал позже Хэмпел aidsmap.com “Потому что это простая причина заражения ВИЧ.
“Но на самом деле на эффективность ДКП может влиять множество факторов, и в совокупности они могут приводить к таким случаям неэффективности ДКП, как этот.
“Вопрос в том, как мы должны сообщать о них и как мы хотим провести их дальнейшее расследование?”
В данном случае речь шла о 34-летнем мужчине-гее, который начал ежедневно проходить подготовительную программу в декабре 2018 года. Он был хорошо осведомлен о подготовительной программе и обладал высокой мотивацией к соблюдению правил. Чтобы мотивировать себя, он все время вел дневник подготовки, и это одна из причин, по которой доктор Хэмпел и его коллеги считают, что его случай может стать настоящим прорывом, несмотря на отсутствие 100% убедительных доказательств приверженности к лечению.
“У него также не было проблем, которые часто возникают из-за плохой приверженности, таких как депрессия или употребление психоактивных веществ”, – комментирует Хэмпел.
В последний раз у него был секс без презерватива за шесть недель до начала подготовки, и он начал готовиться за неделю до того, как впервые решился на рискованный секс без презерватива.
В январе 2019 года у него появились симптомы ректальной ИППП, и ему был поставлен диагноз венерической лимфогранулемы (ЛГВ) и ректальной гонореи. Воспаление прямой кишки и ВГВ были названы в качестве факторов, которые, возможно, способствовали другим случаям неэффективности ДКП, таким как случай в Амстердаме, о котором сообщалось в феврале 2017 года.
В марте 2019 года данный пациент прошел трехмесячный контрольный осмотр для прохождения PrEP и получил отрицательный результат на ВИЧ с помощью теста на ВИЧ четвертого поколения.
В мае у него снова было обнаружено воспаление прямой кишки, связанное с LGV. Именно в этот момент он решил сделать короткий десятидневный перерыв в подготовке.
“Он путешествовал со своими родителями по сельской местности, где не было возможности вступить в сексуальный контакт”, – рассказал Хэмпел aidsmap.com.
“Согласно его дневнику подготовки, он прекратил занятия через семь дней после последнего секса без презерватива и не занимался сексом в течение семи дней после возобновления”.
Однако в июле, через пять недель после перерыва в занятиях, у него был положительный результат на ВИЧ. У него была вирусная нагрузка 60 000, и его подтверждающий Вестерн-блоттест показал наличие антител ко всем белкам ВИЧ, за исключением белка оболочки gp120.
“Для меня, – сказал Хэмпел, – это свидетельствует против того, что он заразился ВИЧ во время перерыва на подготовку.
“Даже в обычных случаях было бы необычно добиться такой полной сероконверсии в течение пяти недель, и мы знаем, что PrEP может задержать сероконверсию. Судя по срокам, он заразился ВИЧ до того, как взял перерыв”.
Тесты на устойчивость и уровень препарата также дали наводящие на размышления результаты. Оказалось, что у его ВИЧ-инфекции мутация M184I, резистентная к эмтрицитабину, одному из двух препаратов, используемых в PrEP.
Несмотря на то, что эта мутация устойчивости распространена и может передаваться по наследству, она снижает приспособленность вируса и простоту передачи. Это было замечено в большинстве случаев очевидного прорыва PrEP, когда были проведены тесты на устойчивость. Ин, скорее всего, возник после заражения – в результате приема препарата ДКП, когда он уже был инфицирован, – чем был передан другим. Более того, наиболее распространенной мутацией является M184V. M184I чаще всего рассматривается как “переходный этап” к другой мутации, что также указывает на то, что резистентность возникла после передачи инфекции.
Во-вторых, врачи провели тест на уровень препарата у пациента в день, когда ему был поставлен диагноз. У него был обнаружен необычно низкий уровень тенофовира (уровень непосредственно перед приемом следующей дозы). Уровень тенофовира был на уровне 10-20% ниже обычного. Более того, его пиковые уровни (уровни сразу после приема дозы) были еще ниже: уровень тенофовира составлял всего 5% от обычного уровня, а эмтрицитабина – всего 10%.
“Вы можете спросить, почему мы не провели ретроспективный тест на содержание лекарственных веществ в образцах клеток или волос, как это было сделано в других исследованиях”, – прокомментировал Хэмпел. “Ответ заключается в том, что его подготовительный перерыв в любом случае снизил бы уровень, поэтому мы не можем использовать такие ретроспективные тесты для измерения средней приверженности.
“То же самое было бы справедливо, если бы он был кем-то, кто проходил подготовку, основанную на событиях, по схеме 2:1:1”.
Короче говоря, этот случай, пожалуй, более типичен для случаев возможного “прорыва” в рамках ДКП, чем те, когда можно со 100% уверенностью доказать, что данное лицо определенно принимало ДКП и в то время принимало адекватные дозы наркотиков. Как отмечает Хэмпел, доказать это будет по-прежнему очень сложно, поскольку необходимо провести измерение уровня препарата непосредственно перед заражением.
Скорее всего, было несколько факторов, которые могли привести к тому, что его препарат не сработал:
- За пять недель до постановки диагноза ВИЧ у него действительно был перерыв на подготовку, и мы не можем исключить, что пациент занимался сексом ближе к этому перерыву, чем он помнит.
- Воспаление, вызванное вирусом гепатита В, могло увеличить вероятность передачи инфекции.
- Возможно, хотя и маловероятно, что он мог подхватить вирус с уже существующей устойчивостью к PrEP.
- По какой-то причине (например, из-за эффективного выведения почками) в организме этого пациента было обнаружено довольно низкое содержание препаратов PrEP, особенно тенофовира. Хотя в обычных условиях они должны были бы быть адекватными, в сочетании с двумя-тремя другими факторами они могут оказаться недостаточными.
“Такие случаи, вероятно, будут повторяться, и нам нужно выйти за рамки попыток установить, в каких случаях – если таковые имеются – имеются неопровержимые доказательства 100%-ной приверженности”.
С пациентом, кстати, все в порядке. Он начал антиретровирусную терапию долутегравиром, тенофовиром и рилпивирином, и через три недели после начала антиретровирусной терапии вирусная нагрузка составила всего 28 копий/мл. Поначалу ему, конечно, было трудно справиться с диагнозом, ведь он так старался избежать заражения ВИЧ. Но его состояние стабилизировалось, и он рассматривает возможность перехода на ежедневный прием долутегравира/рилпивирина (Juluca).
Как говорит Хампель, в таких случаях мы, вероятно, никогда не сможем установить точную причину. Поэтому, возможно, лучше задокументировать причины сбоя подготовки и создать базу данных, чтобы мы могли начать выявлять наиболее распространенные причины и те, которые встречаются реже. Такая база данных о явных сероконверсиях при ДКП планируется специалистами, руководящими когортным исследованием RESPONSE, которое является преемником и расширением когортных исследований по ВИЧ, таких как EuroSIDA и INSIGHT.
“Конечно, – прокомментировал Хэмпел, – мы не уверены, действительно ли это стало прорывом в плане полной приверженности, но, по крайней мере, он задокументировал свой прием. Это больше, чем у любого из когда-либо проводившихся исследований по использованию презервативов”.
Рекомендации
Хэмпел Б. Дж. и др. Отказ от ежедневного приема PrEP с низким пиковым уровнем TDF/FTC при выявлении мутации 184I. 17-я Европейская конференция по СПИДу (EAS 2019), Базель. Презентация кейса CC2/3. 2019. Видишь http://www.professionalabstracts.com/eacs2019/iplanner/#/grid для программы (кейс представлен в субботу в 07:30).
