Ричард Хейс представляет выставку CROI 2019. Фото Лиз Хайлейман.
Как стало известно сегодня на конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI 2019) в Сиэтле, в сообществах на юге Африки, в которых проводилось тестирование на ВИЧ “от двери к двери” и оказывалась поддержка в получении медицинской помощи, заболеваемость ВИЧ значительно снизилась.
Этот явный эффект был отмечен в сообществах, рандомизированных для получения этих вмешательств и лечения в соответствии с национальными рекомендациями, но поскольку эти рекомендации были изменены на “лечение для всех” в начале исследования, исследователи полагают, что это по-прежнему свидетельствует об эффективности универсального подхода к тестированию и лечению.
“В совокупности с результатами других исследований наши результаты являются ключевым доказательством того, что универсальная стратегия тестирования и лечения может снизить частоту новых случаев ВИЧ-инфекции даже в условиях тяжелой генерализованной эпидемии ВИЧ”, – заявил на пресс-конференции профессор Ричард Хейс из Лондонской школы гигиены и тропической медицины.
PopART, также известный как HPTN 071, представлял собой крупное общественное рандомизированное исследование, проведенное в Замбии и Квазулу-Натале, Южная Африка. Целью исследования было оценить влияние тестирования на ВИЧ в домашних хозяйствах на уровень заболеваемости ВИЧ и его связь с оказанием помощи местными медицинскими работниками (непрофессиональными консультантами) и немедленным началом антиретровирусного лечения, проводимого в рамках обычных медицинских услуг.
PopART стал важной проверкой возможности проведения тестирования и лечения в очень широком масштабе, что необходимо для достижения цели 90-90-90: 90% диагностированных, 90% людей с диагнозом, проходящих лечение, и 90% тех, кто проходит лечение, имеют вирусную супрессию. Это крупнейшее из когда-либо проводившихся исследований по профилактике ВИЧ: в 21 городском сообществе Замбии и Южной Африки, где оно проводилось, проживает около миллиона человек.
Хотя в последние годы в африканских странах было проведено несколько крупных испытаний подхода “протестируй и лечи”, их результаты были неоднозначными. Исследование ANRS 12249 “Лечение как профилактика” показало, что массовое расширение масштабов тестирования на ВИЧ возможно, но привязка к лечению была медленной, и это не принесло никакой пользы с точки зрения заболеваемости ВИЧ. Компания SEARCH предлагала тестирование на ВИЧ наряду со скринингом на неинфекционные заболевания и добилась очень высоких показателей диагностики ВИЧ и вирусной супрессии, но не оказала общего влияния на заболеваемость ВИЧ. Проект по профилактике ВИЧ на уровне общин в Ботсване привел к снижению числа случаев ВИЧ-инфекции на 30%, хотя статистическая значимость этого показателя была на грани.
Вмешательство
Исследователи разработали комплексную программу, направленную на поддержку тестирования на ВИЧ и увязку с оказанием медицинской помощи. Для этого работники здравоохранения на местах систематически посещали все домохозяйства в пределах географического района и предлагали тестирование на ВИЧ и консультирование на дому. Лица, у которых был выявлен ВИЧ-положительный результат, направлялись в государственные медицинские учреждения для немедленного лечения от ВИЧ, независимо от количества CD4-клеток. Также была оказана поддержка в соблюдении режима, продолжении лечения, профилактике ВИЧ, скрининге на ИППП, туберкулез и мужском обрезании.
Общинные медицинские работники возвращались в домохозяйства в течение всего года по мере необходимости, чтобы следить за направлениями и получением медицинской помощи, а также предлагать тестирование на ВИЧ членам домохозяйства, которые отсутствовали при предыдущих посещениях или отказались от тестирования. Хейс подчеркнул, что это была попытка универсального тестирования, увязки с уходом и лечением, а не просто универсального лечения.
В этом кластерном рандомизированном исследовании объектом рандомизации было географическое сообщество. 21 городское сообщество было разделено на семь групп по три человека со схожими характеристиками и схожей распространенностью ВИЧ. В рамках каждого кластера было рандомизировано одно сообщество для изучения группы А, одно – для изучения группы В и одно – для изучения группы С.
- Группа А: комплексное вмешательство, включающее универсальную антиретровирусную терапию (АРТ).
- Группа В: комплексное вмешательство с началом АРТ в соответствии с национальными рекомендациями.
- Категория С: стандарт оказания медицинской помощи в рамках обычных медицинских услуг с началом АРТ в соответствии с национальными руководящими принципами.
Как и в других исследованиях “тестируй и лечи”, дизайн этого исследования был менее четким из-за изменения глобальных рекомендаций относительно того, когда людям следует начинать лечение от ВИЧ. Когда исследование было открыто в конце 2013 года, руководящие принципы Замбии и Южной Африки рекомендовали АРТ при количестве клеток CD4 ниже 350 копий/мм3. Но через несколько месяцев этот уровень был повышен до 500 копий/мм3. В конце 2015 года Всемирная организация здравоохранения рекомендовала универсальное лечение, независимо от количества CD4, и оно было внедрено в Замбии и Южной Африке в начале и конце 2016 года соответственно.
Что касается оценки воздействия вмешательства, то основные данные были собраны в период с середины 2015 по середину 2018 года. Из-за изменений в руководстве в течение двух из этих трех лет не было никакой разницы между группами А и В. Кроме того, люди в группе С также получали универсальное лечение, но не универсальное тестирование.
Таким образом, казалось бы, результаты в группе В могут рассказать нам об универсальном подходе к тестированию и лечению, даже если он не был разработан специально для этого.
Чтобы оценить влияние этого вмешательства, исследователи собрали случайную выборку из 48 301 взрослого человека из общей исследуемой популяции (описываемой как ‘популяционная когорта’). Основным результатом исследования стали изменения в показателях заболеваемости ВИЧ (новые случаи инфицирования) во время посещений группы населения на 12-м и 36-м месяцах, которые произошли в период с середины 2015 по середину 2018 года. Другая группа исследователей ежегодно посещала этих людей для тестирования на ВИЧ, но не предлагала полного пакета мероприятий.
В общей популяции преобладали молодые люди (39% в возрасте от 18 до 24 лет) и женщины (71%). Мужчин часто не было дома из-за работы, и, несмотря на неоднократные посещения, их было трудно принять на работу. На начальном этапе только около 55% людей, живущих с ВИЧ, имели вирусную супрессию.
Результаты
- За 39 702 человеко-года наблюдения было зарегистрировано 553 новых случая ВИЧ-инфекции.
- Ежегодная заболеваемость составила 1,45% в группе А, 1,06% в группе В и 1,55% в группе С.
- По сравнению с группой С заболеваемость в группе А была на 7% ниже, но эта разница не была статистически значимой (скорректированный коэффициент заболеваемости 0,93, 95% доверительный интервал 0,74-1,18).
- По сравнению с группой С заболеваемость в группе В была на 30% ниже, что является статистически значимой разницей (скорректированный коэффициент заболеваемости 0,70, 95% доверительный интервал 0,55-0,88).
Заболеваемость была ниже в каждом из семи сообществ группы В, чем в соответствующем сообществе группы С. Хейс сказал, что такие стабильные результаты редко наблюдаются в кластерных рандомизированных исследованиях и крайне маловероятно, что это случайность.
Более низкая заболеваемость в группе В была наиболее заметна среди женщин и людей старше 25 лет.
Исследователи говорят, что вызывает недоумение тот факт, что заболеваемость была значительно ниже в группе В (которая получала комплексное вмешательство и АРТ в соответствии с национальными рекомендациями), но не в группе А (которая получала комплексное вмешательство и АРТ повсеместно). Они ожидали схожих результатов в этих двух группах. Во всяком случае, большее снижение заболеваемости должно было наблюдаться в группе А, которая получала универсальное лечение на протяжении всего исследования, а не в течение большей его части.
Чем можно объяснить лучшие результаты в группе В, чем в группе А? Нет никаких свидетельств неоптимального проведения вмешательства в группе А. На самом деле, уровни вирусной супрессии были выше (72%) в группе А, чем в группе В (68%) и группе С (60%).
В ближайшие месяцы исследователи изучат возможные причины. В Южной Африке имеется множество свидетельств того, что миграция повышает риск заражения ВИЧ, и вполне возможно, что в некоторых сообществах, которые были выбраны случайным образом для получения помощи, оказалось более мобильное население. Филогенетический анализ вирусных штаммов в популяции может выявить кластеры передачи, которые могли бы помочь объяснить результаты. Также возможно, что были различия в поведении, связанном с сексуальным риском, между группами – данные об ИППП могут пролить свет на это. Но результатом может быть просто маловероятное случайное возникновение.
“Мы обнаружили очень убедительные доказательства эффекта в группе, получавшей лечение в соответствии с национальными рекомендациями”, – сказал профессор Хейс. “Отсутствие явного снижения заболеваемости ВИЧ в группе, получавшей наиболее интенсивные меры по профилактике ВИЧ, вызывает удивление и не соответствует уровню подавления вирусной активности в этой группе. Дальнейший анализ качественных и количественных данных, полученных от исследовательских сообществ, может помочь нам лучше понять этот неожиданный результат”.
Во время вопросов и ответов он сказал, что команда провела последующий анализ, в ходе которого были объединены группы A и B по сравнению с группой C. Это показало статистически значимое снижение заболеваемости ВИЧ на 20%.
“Общие доказательства эффективности вмешательства убедительны”, – сказал Хейс. “Услуги по всеобщему тестированию на ВИЧ на уровне общин и обеспечение доступа к медицинскому обслуживанию являются ключевым компонентом комплексной профилактики в рамках глобальных усилий по достижению эффективной борьбы с ВИЧ”.
Рекомендации
Хейс Р. Дж. и др. Влияние всеобщего тестирования и лечения в Замбии и Южной Африке: HPTN071 (PopART). Конференция по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям, Сиэтл, тезисы 92 фунтов стерлингов, 2019.
Ознакомиться с тезисами можно на веб-сайте конференции.
Смотрите онлайн-трансляцию этого заседания на веб-сайте конференции.
