В ходе клинических испытаний ежедневная таблетка тенофовира, препарата, который обычно используется для лечения ВИЧ-инфекции, снизила риск заражения ВИЧ среди людей, употребляющих инъекционные наркотики, на 49%. Те, кто принимал лекарства наиболее последовательно, имели более высокий уровень защиты, сообщают ученые из Центров по профилактике и контролю заболеваний (CDC), опубликованные сегодня в журнале The Lancet.
Этой статье более 11 лет. Ознакомиться с более свежими статьями на эту тему
Эти результаты, полученные в Таиланде в ходе единственного исследования по доконтактной профилактике (PrEP), когда-либо проводившегося среди потребителей инъекционных наркотиков, показывают, что PrEP может снизить уровень инфекций, связанных с совместным использованием инструментов для инъекций, а также с передачей инфекции половым путем среди потребителей наркотиков.
Заболеваемость составила 0,35 на 100 человеко-лет в группе PrEP и 0,68 на 100 человеко-лет в группе плацебо, что представляет собой снижение числа инфекций на 48,9%.
Полученные данные подтверждают предыдущие выводы об эффективности PrEP у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и у гетеросексуальных серодискордантных пар. “Это значительный шаг вперед в профилактике ВИЧ”, – прокомментировал Джонатан Мермин из CDC. “Теперь мы знаем, что PrEP может работать для всех групп населения, подверженных повышенному риску заражения ВИЧ”.
Центр контроля заболеваний выпустил временное руководство, в котором рекомендуется предоставлять PrEP потребителям инъекционных наркотиков, которые подвержены высокому риску заражения ВИЧ, в рамках комплексного пакета профилактических услуг.
Бангкокское исследование по изучению Тенофовира
Чтобы выяснить, снизит ли ежедневная таблетка тенофовира (Виреад) в качестве ПРЕП-препарата риск заражения ВИЧ в этой группе населения, американские и тайские исследователи опросили 2413 человек, которые сообщили об употреблении инъекционных наркотиков в предыдущем году. Все участники были в возрасте от 20 до 60 лет и изначально не были инфицированы ВИЧ.
Участники были рандомизированы для получения тенофовира или плацебо (таблеток-пустышек).
Следует отметить, что испытуемым препаратом был только тенофовир, а не комбинация тенофовира и FTC (Truvada), как это использовалось в большинстве других исследований PrEP. Участники принимали по 300 мг тенофовира в день, что соответствует той же дозе, которая содержится в препарате Трувада.
Начиная с 2005 года, это исследование вызывало споры, против него резко выступали потребители наркотиков и активисты борьбы со СПИДом в Таиланде. Они считали, что PrEP предлагался как второй по эффективности вариант, когда обмен игл – профилактическое мероприятие с доказанной эффективностью – был недоступен. Следователи утверждают, что законодательство Таиланда запрещает распространение игл для инъекций запрещенных наркотиков, но активисты обвиняют в этом политику правительства США, которая запрещает федеральное финансирование обмена игл.
Они также жаловались на отсутствие конструктивных консультаций с общественностью и ограниченные усилия по обеспечению доступности PrEP для потребителей инъекционных наркотиков в Таиланде после завершения исследования.
Тем не менее, исследование продолжалось с 2005 по 2012 год, в нем приняли участие 2413 человек. Набор участников был медленным, но они хорошо удерживались – участники оставались в исследовании в среднем на четыре года.
Средний возраст участников составил 31 год, 80% были мужчинами, 48% имели начальное школьное образование или менее, а 79% ранее находились в местах лишения свободы.
В начале исследования 63% участников принимали наркотики путем инъекций в течение предыдущих двенадцати недель, хотя только 9% делали инъекции ежедневно. Каждый пятый участник сообщил, что пользовался общими иглами. Чаще всего употребляли наркотики путем инъекций: метамфетамин (33%), транквилизатор мидазолам (23%) и героин (22%).
Употребление наркотиков резко сократилось по мере того, как люди принимали участие в исследовании (причем в обеих группах было одинаковое снижение). После одного года участия в исследовании только 23% сообщили, что употребляли инъекционные наркотики, и 2% сообщили, что пользовались общими иглами в течение предыдущих двенадцати недель.
Самоотчеты об употреблении наркотиков могут недооценивать фактическое потребление, но сокращение также может быть связано с консультированием по снижению риска, которое получили все участники, и с опиоидной заместительной терапией, которую некоторые из них проходили. Возможно, в результате этих профилактических мероприятий в ходе исследования было зарегистрировано гораздо меньше случаев заражения ВИЧ, чем в предыдущих группах тайских потребителей наркотиков.
В начале исследования у 22% участников было более одного сексуального партнера в течение предыдущих двенадцати недель, а через год этот показатель снизился до 11%. Пять процентов участников мужского пола сообщили о сексе с другими мужчинами.
Приверженность к терапии – непосредственное наблюдение
В исследовании использовалась терапия с непосредственным наблюдением (DOT) и финансовые стимулы. Это, вероятно, повлияло на уровень приверженности и удержания пациентов в ходе исследования, ограничив степень, в которой эти результаты могут быть обобщены для всех групп людей, употребляющих инъекционные наркотики.
В начале исследования и при каждом ежемесячном посещении участники могли либо самостоятельно принимать свои ежедневные таблетки дома и вести дневник соблюдения режима приема, либо приходить в клинику каждый день и получать таблетки от персонала исследования. Для тех, кто посещал DOT, ежедневные дневники заполнялись сотрудниками исследования.
Участники получали по 70 бат (2 доллара) за каждый день, когда они приходили в клинику для прохождения терапии под непосредственным наблюдением, потенциально зарабатывая 2100 бат (60 долларов) в месяц, если их посещаемость была хорошей. (Официальная минимальная заработная плата в Таиланде составляет 300 бат в день, что составляет менее 10 долларов США). Участники также получали 350 бат (10 долларов США) за участие в ежемесячных ознакомительных поездках, во время которых проводились тесты на ВИЧ, мониторинг побочных эффектов, консультирование и оценка поведения.
Персонал исправлял пропущенные встречи телефонными звонками и визитами на дом.
Участники в большинстве случаев (86,9%) предпочитали проходить терапию под непосредственным наблюдением.
Согласно ежедневным дневникам, участники принимали исследуемый препарат в 83,8% случаев. Это не отличалось между группами, принимавшими ДКП и плацебо. Однако пожилые люди и женщины лучше придерживались курса лечения.
Побочные эффекты
В соответствии с результатами других исследований PrEP, в ходе исследования не было выявлено каких-либо существенных проблем с безопасностью, связанных с ежедневным пероральным приемом тенофовира. Те, кто принимал тенофовир, чаще испытывали тошноту или рвоту (8%), чем те, кто принимал плацебо (5%), но это происходило в основном в течение первых двух месяцев лечения.
Количество и тяжесть других нежелательных явлений, о которых сообщалось, были одинаковыми у участников как в основной, так и в контрольной группах. У участников, принимавших тенофовир, не было выявлено признаков повышения уровня креатинина или почечной недостаточности.
Резистентность к тенофовиру не была выявлена у участников, которые заразились во время исследования.
ВИЧ-инфекция
Пятьдесят из 2413 участников стали ВИЧ–инфицированными в ходе исследования – 17 были в группе предварительной подготовки, а 33 – в группе плацебо. Частота встречаемости составила 0,35 на 100 человеко-лет в группе PrEP и 0,68 на 100 человеко-лет в группе плацебо.
Это означает снижение заболеваемости ВИЧ на 48,9% по результатам анализа намерения лечиться (95% доверительный интервал 9,6 – 72,2%).
По причинам, которые остаются неясными, показатели инфицирования не отличались в течение первых трех лет участия участников в исследовании, но сильно различались впоследствии.
Эффективность была выше у женщин и людей старше 40 лет.
Анализ концентрации препарата в образцах крови 13 человек из подготовительной группы, прошедших сероконверсию, показал, что у 39% из них в крови был обнаружен тенофовир.
Анализ, который изначально не планировался и в который были исключены пациенты с плохой приверженностью к лечению и без обнаруживаемого лекарственного средства в крови, показал, что PrEP снижает уровень инфекций на 73,5%.
Невозможно точно определить, сколько случаев заражения ВИЧ связано с употреблением наркотиков, а сколько – с передачей половым путем. Некоторые утверждают, что снижение уровня употребления наркотиков в этой группе указывает на роль передачи половым путем, в то время как авторы отмечают, что те, кто перешел на сероконверсию, сообщили о большем количестве случаев употребления инъекционных наркотиков, чем те, кто этого не делал. Дальнейшие поведенческие анализы будут опубликованы позднее.
Выводы
Авторы отмечают высокое бремя ВИЧ-инфекции, связанное с употреблением инъекционных наркотиков, во многих частях мира и предполагают, что регулирующие органы и органы общественного здравоохранения теперь могут рассмотреть возможность включения PrEP в программы профилактики ВИЧ для людей, употребляющих инъекционные наркотики.
Для Соединенных Штатов Центр по контролю и профилактике заболеваний уже выпустил временное руководство, в котором предлагается, чтобы потребителям инъекционных наркотиков с высоким риском заражения предлагался препарат Трувада (а не тенофовир) в качестве препарата предварительной подготовки “в рамках комплексного набора профилактических услуг”.
Однако в настоящее время в Соединенных Штатах, Таиланде и многих других странах этот пакет услуг лишь изредка включает обмен игл. Эффективность этого вмешательства была доказана много лет назад, оно также защищает от гепатита С, приемлемо для людей, употребляющих инъекционные наркотики, и является дешевым.
“PrEP не является заменой политически чувствительным программам обмена игл”, – прокомментировал Салим Абдул Карим в комментарии к статье, опубликованной в журнале Lancet. Он призвал включить его в программу комплексной профилактики для потребителей инъекционных наркотиков.
Аналогичным образом, Мишель Сидибе из ЮНЭЙДС отметил, что это сочетание должно включать предоставление чистых игл и шприцев, опиоидную заместительную терапию, доступные медицинские услуги, отмену карательных законов и работу с полицией и правоохранительными органами.
“Теперь нам нужно серьезно отнестись к тому, чтобы сделать PrEP доступным для тех, кто может извлечь из него пользу”, – сказал Митчелл Уоррен из AVAC, отмечая отсутствие демонстрационных проектов, которые могли бы ответить на важнейшие вопросы о том, как наилучшим образом проводить подготовительную работу.
Что касается людей, употребляющих инъекционные наркотики, то необходимо проделать значительную работу над тем, насколько эта стратегия приемлема в различных сообществах и как ее можно реализовать в условиях “реального мира” без привлечения ресурсов клинических испытаний. Необходимо определить эффективные способы поддержки пациентов, придерживающихся курса лечения, возможно, не требующие лечения под непосредственным наблюдением и финансовых стимулов.
Кроме того, необходимо договориться о реалистичных ценах на препараты PrEP, в противном случае маргинализированные слои населения в странах с низким и средним уровнем дохода вряд ли получат выгоду.
Список литературы
Чупанья К. и др. Антиретровирусная профилактика ВИЧ-инфекции у потребителей инъекционных наркотиков в Бангкоке, Таиланд (Бангкокское исследование тенофовира): рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование третьей фазы. Журнал The Lancet, doi: 10.1016/S0140-6736(13)61127-7, 2013. (Аннотация здесь.)
Мартин М. и др. Характеристики участников и рискованное поведение потребителей инъекционных наркотиков, участвующих в Бангкокском исследовании по тенофовиру, Таиланд. Номер 6(9): e25127. (Полный текст здесь.)
Чуа А. и др. Исследование по доконтактной профилактике тенофовиром в Таиланде: Исследователи должны проявлять больше открытости в своем взаимодействии с сообществом. PLoS Med 2(10): e346, 2005. (Полный текст здесь.)
Абдул Карим, С.С. Доконтактная профилактика ВИЧ у потребителей инъекционных наркотиков. Журнал The Lancet, doi: 10.1016/S0140-6736(13)61140-X, 2013.
Смит Д.К. и др. Обновление Временного руководства по предконтактной профилактике (ДКП) для профилактики ВИЧ-инфекции: Подготовка потребителей инъекционных наркотиков. Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности, 62(23); 463-465, 2013. (Полный текст здесь.)
