Фото: Боуонпат Сакаев/Shutterstock.com
Программа PrEP, охватывающая 5% геев и бисексуальных мужчин в Нидерландах, не только приведет к значительному снижению заболеваемости ВИЧ, но и приведет к еще большему снижению заболеваемости гонореей.
В “базовом варианте” модели гонорея была бы практически ликвидирована, и в 2027 году было бы зарегистрировано всего 3% случаев инфицирования, отмеченных в 2018 году, когда, согласно модели, была начата программа PrEP.
Как и во всех исследованиях по моделированию, его результаты следует рассматривать не как предсказания, а как проверку допущений, заложенных в модель; в нем задается вопрос: “Если бы мы смогли создать эти условия, что могло бы произойти?”
Наиболее важным выводом, вероятно, является то, что, даже если программа PrEP приведет к увеличению вероятности анального секса без презерватива у геев на 75%, это, тем не менее, приведет к снижению заболеваемости гонореей из-за большего количества тестов на ИППП и лечения. Идея о том, что ДКП может привести к росту заболеваемости ИППП, сама по себе не подтверждается, если только использование презервативов не сократится почти до нуля.
Большая часть преимуществ ДКП заключается в том, что пользователи ДКП более регулярно проходят тестирование на ВИЧ и ИППП. Это исследование показывает, что от трети до половины пользы от программ PrEP достигается за счет проведения большего количества тестов, а остальная часть – за счет прямого воздействия PrEP на ВИЧ.
Модель
Исследователи из Голландского национального института общественного здравоохранения и окружающей среды (RIVM) построили модель, основанную на их самых последних (за 2017 год) данных о распространенности и диагнозах ВИЧ, заболеваемости гонореей и текущем использовании презервативов в голландском гей-сообществе. Они также учли расходы на лекарства PrEP и антиретровирусную терапию (АРТ) в 2017 году, а также трехмесячное тестирование и мониторинг, которые предполагает программа PrEP.
В своем “базовом варианте” они предположили, что 75% голландских геев и бисексуалов, имеющих право на участие в программе PrEP, начнут ежедневно проходить PrEP с 1 января 2018 года. (Этого, конечно, не произошло, но модель отражает то, что могло бы произойти, если бы это произошло.) Критерии отбора в Нидерландах следующие:
- Как минимум один случайный секс без презерватива за последние шесть месяцев;
- Диагноз гонореи прямой кишки или уретры за последние шесть месяцев; или
- Постоянный партнер, инфицированный ВИЧ и имеющий определяемую вирусную нагрузку.
Семьдесят пять процентов мужчин, соответствующих этим критериям, составляют около 5,5% от общего числа голландских геев-мужчин, или около 11 000 человек, проходящих подготовку. Для сравнения, это один человек на 1556 человек от всего населения Нидерландов; когда в исследовании English PrEP IMPACT study будет полностью задействовано 26 000 участников, это будет один человек на 2153 англичанина.
Предполагалось, что пользователи PrEP прекращают его принимать, если ежегодное обследование выявляет, что они больше не соответствуют ни одному из критериев, в то время как геи, соответствующие критериям, неуклонно пополняют число лиц, принимающих PrEP, вплоть до 31 декабря 2027 года. В модели рассматривалось, что произойдет с диагнозами ВИЧ и гонореи за эти десять лет, а также с соответствующими затратами и экономической эффективностью программы PrEP.
Модель моделировала четыре различных сценария. Первый из них описан выше. Во втором исследовании предполагалось, что вероятность анального секса без презерватива у любого мужчины возрастает на 75%, как только люди начинают готовиться к нему. (Это не то же самое, что повсеместное увеличение числа случаев секса без презервативов на 75%: на практике, после проверки модели, это означает, что в среднем число одиннадцати случаев анального секса без презервативов каждые три месяца увеличивается до 13 раз.)
В третьем случае количество доступных рецептов на ДКП было ограничено до 5000, или 2,5% от всего мужского населения Нидерландов, состоящего из геев. В этом случае предполагалось, что мужчины, имеющие право на участие, начинают подготовку в порядке живой очереди, а не по каким-либо другим критериям.
В четвертом сценарии увеличение вероятности секса без презерватива на 75% сочеталось с ограничением на 5000 мест.
“В эпоху непатентованных лекарств стоимость тестирования на ВИЧ и медицинского мониторинга в рамках PrEP выше, чем стоимость препаратов PrEP”.
Как уже упоминалось, модель предполагала ежедневную подготовку. Стоимость препаратов PrEP в рамках этой модели варьировалась от 30 до 50 евро в месяц. Одним из интересных аспектов этой модели является то, что, исходя из текущих затрат на анализы и время персонала в клиниках, занимающихся ИППП, стоимость тестирования и мониторинга на самом деле выше, чем стоимость подготовки, и составляет 150-163 евро каждые три месяца. Другими словами, общая стоимость PrEP составляет от 240 до 313 евро каждые три месяца. Не предполагалось, что все ИППП диагностируются или лечатся в клиниках сексуального здоровья; расходы на их диагностику и лечение распределялись между центрами сексуального здоровья, врачами первичной медико-санитарной помощи и другими больничными учреждениями и соответственно варьировались.
Другие данные включали стоимость АРТ для тех, кто заразился ВИЧ, если они не принимают PrEP. Это составляет 2641 евро каждые три месяца по наиболее часто используемой схеме лечения в Нидерландах. Стоимость лечения при ВИЧ варьируется: она повышается сразу после заражения, а затем снова снижается до тех пор, пока люди не заболеют, вероятность чего определяется текущей статистикой по ВИЧ.
Эффективность программы PrEP с точки зрения экономии лет жизни с поправкой на качество (QALY) оценивалась в течение десяти лет, с 2018 по 2027 год. Как обычно, при изучении соотношения затрат и эффективности решающим показателем является коэффициент ICER или приростной эффективности затрат, который представляет собой сумму денежных затрат на вмешательство (т.е. предоставление PrEP) на одного человека по сравнению с отсутствием вмешательства (т.е. предоставления PrEP). Поскольку общепризнано, что улучшение здоровья стоит того, чтобы тратить на него деньги, не обязательно ожидать, что PrEP сэкономит деньги: для целей данного исследования было сочтено, что ICER стоимостью менее 20 000 евро на человека является экономически эффективным.
Эффективность PrEP для целей этой модели составила 86%, что соответствует ее эффективности в исследовании PROUD.
Четыре модели были протестированы много раз для получения различных вариантов сценариев. В результате были получены различные затраты и различные степени экономичности моделей.
При анализе чувствительности параметры были дополнительно расширены, чтобы получить “наилучший и наихудший сценарии”. Эффективность варьировалась от 97% до 64% (верхняя и нижняя границы 10% доверительного интервала в исследовании PROUD). Дальнейший анализ был проведен в предположении, что эффективность равна нулю: причина этого заключалась в том, чтобы оценить воздействие исключительно за счет увеличения числа тестов на ВИЧ и ИППП, вызванных ДКП, независимо от его внутренней эффективности. Другие предположения, которые были изменены, заключались в том, что вероятность анального секса без презерватива увеличилась в три раза (на 200%); что стоимость лечения ВИЧ-инфекции со временем снизилась на 80%; и что только 50% мужчин, прошедших подготовку, начали заниматься сексом, а не 75%.
Результаты
Когда все эти данные были учтены в модели экономической эффективности, базовый сценарий позволил сократить общее число случаев ВИЧ-инфекции на 61% за десять лет и снизить уровень заболеваемости на 69% к 2027 году по сравнению с 2018 годом. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией снизится с одного случая на 342 человека в год в 2018 году до одного случая на 1075 к 2027 году, а общее число предотвращенных новых случаев заражения составит 3486.
Важно отметить, что благодаря профилактике вторичных инфекций заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди геев в целом снизилась бы почти в той же степени, что и среди мужчин, принимающих ДКП. Фактически, к 2027 году заболеваемость ВИЧ-инфекцией у мужчин, принимающих PrEP, будет выше, чем у тех, кто его не принимает, поскольку они будут в большей степени подвержены риску. По-прежнему будет существовать подгруппа мужчин с очень высоким уровнем заболеваемости, которые соответствуют критериям для приема PrEP, но решили не принимать его; но даже среди них заболеваемость ВИЧ-инфекцией снизится с 2,2% в год (одна инфекция на 45 мужчин в год) до 1,2% в год (один из 83).
“Большая часть преимуществ PrEP заключается в том, что пользователи PrEP более регулярно проходят тестирование на ВИЧ и ИППП”.
Однако самый поразительный результат, который является новым для этого исследования, заключается в том, что показатели заболеваемости гонореей снизятся гораздо больше, чем ВИЧ. В базовом сценарии ежегодная заболеваемость гонореей у мужчин, начинающих проходить ДКП, составила бы 0,782% в год, или один случай на 128 в год. Но к 2027 году этот показатель составит 0,023%, или один случай на 4348 мужчин в год, что на 97% меньше ежегодной заболеваемости. Заболеваемость гонореей снизилась бы настолько, что это означало бы значительное сокращение числа мужчин, получающих ДКП, потому что ИППП практически перестали бы быть причиной для приема препарата, оставив секс без презерватива в качестве основного критерия. В результате число участников программы PrEP сократилось бы почти вдвое – с 11 000 до 6000.
В целом, PrEP сэкономил бы деньги; общая стоимость программы PrEP была бы на 3,7 млн евро ниже, чем если бы ее не было. Однако это приводило к экономии средств только в 52% случаев использования модели (в 97% случаев она была экономически эффективной). Как упоминалось выше, тестирование и мониторинг, которые обошлись в 39 миллионов евро за десятилетие, в конечном итоге оказались значительно дороже, чем стоимость препаратов PrEP (22 миллиона евро).
Интересно отметить, что в сценарии компенсации риска заболеваемость ВИЧ снизилась еще больше, чем в стандартном сценарии, составив всего одну инфекцию на 1191 человека в год, или на 70,5% в период с 2018 по 2027 год, а общее количество случаев инфицирования за десять лет сократилось на 63%.
Почему, казалось бы, вопреки здравому смыслу, уровень ВИЧ снизился несколько больше, даже если использование презервативов также сократилось? Причина в том, что в этом сценарии больше людей как начнут, так и продолжат принимать PrEP (в 2018 году их будет 11 600, а в 2027 году – 7300), и эффект от того, что большее число людей будет продолжать принимать PrEP, перевесит эффект от того, что меньшее количество людей будет пользоваться презервативами.
“Благодаря профилактике вторичных инфекций заболеваемость ВИЧ-инфекцией среди геев в целом снизилась бы почти на столько же, на сколько среди мужчин, принимающих PrEP”.
В сценарии компенсации риска снижение числа случаев гонореи по-прежнему будет значительным, но не таким, как 97% в базовом варианте; оно составит около 73%, снизившись с одного случая на 472 мужчины в год в 2027 году по сравнению с одним на 128 в 2018 году.
Из-за того, что на PrEP будет больше людей, программа обойдется дороже: 45,5 млн евро на мониторинг и 25,5 млн евро на лекарства; из-за этого программа PrEP обойдется на 3,8 млн евро дороже, чем ее отсутствие. Это было бы экономически эффективным в среднем только в 73% случаев и позволило бы сэкономить 23% средств.
Если охватить программой 5000 человек, это означало бы меньшие затраты, но также и меньшую экономию на лечении и мониторинге ВИЧ-инфекции. Ежегодная заболеваемость ВИЧ-инфекцией снизилась всего на 56% в период с 2018 по 2027 год (совокупное число случаев инфицирования за десять лет сократилось на 48%), а гонореей – на 75%. В среднем эта программа позволила бы сэкономить порядка 10,7 млн евро в течение десяти лет, но в основном потому, что на тестирование и, следовательно, на АРТ было бы потрачено меньше средств.
Наконец, увеличение числа участников программы до 5000 и увеличение вероятности секса без презервативов на 75% привело бы к наименьшему снижению ежегодной заболеваемости ВИЧ (52%), наименьшему снижению совокупного числа ВИЧ-инфекций (46%) и гораздо меньшему снижению ежегодных случаев гонореи (28% сокращение). Программа в среднем сэкономила бы 5,2 млн евро, но в конце ее почти столько же людей проходили бы ДКП, сколько и в начале.
Как упоминалось ранее, в одном из анализов чувствительности предполагалось, что эффективность ДКП была нулевой, поэтому модель не учитывала эффективность большего количества тестов на ВИЧ и ИППП. При таком сценарии за десять лет все же удалось предотвратить 1219 случаев заражения ВИЧ, по сравнению с отсутствием, так сказать, даже “подготовки к плацебо”. Однако это меньше половины из 2530 случаев инфицирования, предотвращенных даже в рамках программы ограничения и компенсации рисков, и на треть больше, чем в рамках самой крупной программы (11 000 человек плюс компенсация рисков).
Если бы эффективность PrEP составляла 96%, то программа была бы экономически эффективной в 97% случаев, а экономия средств – в 63% случаев.
Если бы вероятность секса без презерватива за один акт увеличилась на 200% (т.е. в три раза), это означало бы увеличение с 11 до 15 случаев секса без презерватива в месяц на человека. Согласно этому сценарию, даже несмотря на то, что к 2027 году будет предотвращено больше случаев заражения ВИЧ, все больше людей будут продолжать получать PrEP, а общие расходы на программу PrEP превысят расходы на лечение и мониторинг в связи с ВИЧ настолько, что она в среднем перестанет быть рентабельной, а средняя стоимость программы составит €Набралось 58 558 баллов за каждый QALY. То же самое произошло бы, если бы стоимость лекарств от ВИЧ снизилась на 80% (хотя это противоречит действительности, поскольку это должно было произойти с начала 2018 года и далее).
Выводы
Это исследование показывает, что стоимость программ PrEP весьма чувствительна к другим изменениям. В частности, снижение затрат на лечение ВИЧ в той же степени, что и на лекарства PrEP, может сделать PrEP неэкономичным, равно как и значительное увеличение числа случаев секса без презерватива.
Однако можно утверждать, что, поскольку уровень использования презервативов среди людей, имеющих право на ДКП, и без того довольно низок, последствия дальнейшего снижения могут быть ограниченными; дальнейшее небольшое снижение использования презервативов может на самом деле привести к парадоксальному эффекту увеличения общего воздействия ДКП за счет увеличения числа мужчин, имеющих право на ДКП, и, следовательно, к профилактике ВИЧ. инфекций, чем могло бы произойти в противном случае.
Что касается стоимости АРТ, то можно утверждать, что она вряд ли снизится на столько же, на сколько стоимость ДКП, поскольку запатентованные препараты для комбинированной терапии по полной стоимости, вероятно, будут составлять по крайней мере часть АРТ в обозримом будущем.
Исследование также показывает, что в эпоху дженериков стоимость тестирования на ВИЧ и медицинского мониторинга в рамках PrEP выше, чем стоимость препаратов PrEP. Это говорит о том, что следует стремиться к экономии средств с помощью таких средств, как скрининг на ВИЧ, ИППП и нарушение функции почек, проводимый на дому или, возможно, реже.
Наиболее поразительные результаты исследования носят двоякий характер. Во-первых, даже если бы PrEP не обладал биологической эффективностью, увеличение числа тестов на ВИЧ, которое влечет за собой программа PrEP, само по себе сократило бы число случаев заражения ВИЧ на треть-половину.
Во-вторых, почти во всех сценариях этой модели, и особенно в сценариях, в которых сдерживается дальнейшее сокращение использования презервативов, увеличение масштабов скрининга на ИППП благодаря программе PrEP приводит к довольно значительному снижению заболеваемости гонореей (и, предположительно, другими бактериальными ИППП).
Рекомендации
Рейтсема М., Ксириду М. и др. Предконтактная профилактика для мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами в Нидерландах: влияние на передачу ВИЧ и гонококковой инфекции и экономическая эффективность. СПИД 34 (4): 621-630, 2020.
