Каждый, кто начинает лечение от ВИЧ в странах с низким и средним уровнем дохода, должен начинать лечение с комбинации, содержащей долутегравир, объявила Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) на 10-й Международный Конференция Общества борьбы со СПИДом по науке о ВИЧ (IAS 2019) состоялась сегодня в Мехико.Новые рекомендации призваны устранить неопределенность в отношении того, следует ли женщинам детородного возраста принимать долутегравир. В прошлом году ВОЗ выпустила временные рекомендации по применению долутегравира после того, как в ходе эпиднадзорного исследования Tsepamo в Ботсване был выявлен более высокий уровень дефектов нервной трубки у младенцев от женщин, которые принимали долутегравир примерно в период зачатия. В этих рекомендациях сообщалось, что женщины детородного возраста могут получать долутегравир, если у них есть доступ к постоянной и надежной контрацепции, и подчеркивалась неопределенность доказательств относительно безопасности долутегравира.
Новые рекомендации ВОЗ являются однозначными. Антиретровирусная терапия (АРТ) на основе долутегравира рекомендуется в качестве предпочтительного режима первой линии для всех взрослых и подростков с ВИЧ. ВОЗ классифицирует это как “настоятельную” рекомендацию, а это означает, что если страны игнорируют ее, они идут вразрез с убедительными доказательствами того, что АРТ на основе долутегравира в настоящее время является наилучшей доступной схемой лечения первой линии.
В обновленных руководящих принципах 2019 года ВОЗ рекомендует:
- Долутегравир в комбинации с двумя нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы (НИОТ) для лечения всех взрослых и подростков в качестве первой линии.
- Эфавиренз в дозе 400 мг плюс два НИОТ в качестве альтернативной схемы лечения первой линии для взрослых и подростков.
Если ранее ВОЗ рекомендовала принимать эфавиренз в дозе 600 мг, то теперь предлагается более низкая доза – 400 мг, что имеет преимущества с точки зрения побочных эффектов и стоимости.
Рекомендации также дайте две “условные” рекомендации – это означает, что доказательства менее достоверны – для лечения детей и грудничков:
- Дозировка долутегравира для детей и грудничков зависит от веса, если доза одобрена для возрастной группы.
- АРТ на основе ралтегравира в качестве альтернативы для детей и грудничков, у которых долутегравир недоступен.
В рекомендациях также рекомендуется, чтобы все, кто получает неэффективную терапию первой линии, не содержащую долутегравир, перешли на терапию второй линии. режим приема долутегравира плюс новая основа НИОТ.В новых рекомендациях подчеркивается важность перехода на долутегравир в условиях, когда повышается устойчивость к ненуклеозидным ингибиторам обратной транскриптазы (НИОТ). Д-р Сильвия Бертаньолио рассказала на симпозиуме, организованном ВОЗ, что резистентность к НИОТ присутствует более чем у 15% людей, начинающих антиретровирусное лечение в Уганде, у 20% в Южной Африке и более чем у 25% в Гондурасе. Применение эфавиренца в таких условиях может привести к неэффективности лечения и дальнейшей передаче лекарственно-устойчивого вируса.
Выполнение рекомендаций является неотложным приоритетом для стран, поскольку они работают над достижением целей ЮНЭЙДС 90-90-90: к 2020 году 90% людей, живущих с ВИЧ, будут знать о своем статусе, 90% тех, у кого диагностирован ВИЧ, будут получать антиретровирусную терапию, а у 90% тех, кто проходит лечение, будет подавление вирусной активности. Лечение на основе долутегравира потенциально может быть экономичным, лучше переносимым, что приводит к более длительному лечению, и более эффективным, а это означает, что меньшему числу людей потребуется переходить на более дорогостоящие схемы лечения второй линии.Президентский чрезвычайный план по борьбе со СПИДом (PEPFAR) прилагает все усилия для содействия переходу на долутегравир во всех странах, где он финансирует лечение. Однако опасения по поводу безопасности долутегравира заставили многие страны приостановить внедрение долутегравира до получения дополнительных данных.
Согласно прогнозам PEPFAR по переходу на долутегравир, к этому моменту в 2019 году 80-90% пациентов перейдут на долутегравир или начнут лечение препаратами, содержащими долутегравир. режим питания. На практике страны значительно отстают от этих показателей в результате принятых в прошлом году решений об ограничении доступа женщин к долутегравиру.В настоящее время в общей сложности 123 страны включили долутегравир в рекомендации первой линии, включая 41 страну с низким и средним уровнем дохода, которые приняли долутегравир, тенофовир и ламивудин в качестве предпочтительных препаратов первой линии. Все страны Африки к югу от Сахары с высоким уровнем заболеваемости приняли АРТ на основе долутегравира в качестве предпочтительного режима первой линии, однако в Азии прогресс в области внедрения долутегравира замедляется. Китай, Индия, Индонезия и Таиланд продолжают применять препараты первой линии на основе эфавиренза.Посол Дебора Л. Биркс, глобальный координатор США по борьбе со СПИДом и специальный представитель США по глобальной дипломатии в области здравоохранения, раскритиковала тот факт, что опасения по поводу безопасности долутегравира привели к отказу в лечении долутегравиром женщин во многих странах.“Если мы будем продвигать политику вперед с той же скоростью, с какой мы закрыли доступ к долутегравиру для женщин”, – заявил Биркс на симпозиуме ВОЗ, – “эпидемия закончится”. “Это было шокирующе”.
“Мы говорили, что у нас клиентоориентированный подход, но мы этого не сделали, когда речь зашла о долутегравире, так что пусть это будет напоминанием о том, какими мы должны быть в будущем”.
Жак Вамбуи из AfroCAB, активистка, живущая с ВИЧ, заявила, что системы здравоохранения должны предоставить женщинам возможность осознанного выбора. “Это мое тело, моя беременность, я та, кто будет вынашивать ребенка в течение девяти месяцев. Сообщите женщине о рисках, и пусть она решает сама”.
Ребекка Заш, научный сотрудник Гарвардской медицинской школы, возглавлявшая исследование Tsepamo, сказала: “Данные о безопасности антиретровирусных препаратов влияют не только на беременных женщин, но и на всех женщин, получающих АРТ”.
